（暂以《山西省超声诊断质量控制指南》为执行标准）

肝脏、胰腺、脾脏均属人体实质性器官，具有良好的声学传导和反射的性质，通过超声检查可判断其大小、形态及内部结构，图像清晰，为早期诊断上述脏器疾病提供了一种无创性、有效检查方法。胆管系统疾病是常见的多发病，超声检查诊断胆管疾病，具有方便、及时、准确率高，可重复检查等优点。目前，上述脏器疾病的超声检查已被列为影像诊断首选方法。

1．肝脏超声检查

（1）适应证

①肝脏大小、形态、位置的改变，正常变异；②肝脏弥漫性病变如脂肪肝、肝淤血、肝纤维化、肝硬化、肝血吸虫病；③肝脏囊性占位性病变如肝囊肿、多囊肝、肝脓肿、肝周脓肿、肝包虫病；④肝脏实质性占位性病变如肝良、恶性肿瘤，肝转移性肿瘤，肝局灶性增生结节；⑤肝血管性疾病如布—加（Budd-Chiari）综合征、门静脉血栓和癌栓、肝动脉瘤；⑥肝脏门静脉、肝动脉、肝静脉血流动力学的监测；⑦肝移植术后监测；⑧肝脏介入性超声诊断和治疗如超声引导穿刺组织学和细胞学活检；肝脓肿穿刺引流；肝囊肿的穿刺引流和硬化剂的注射治疗；肝癌内药物、酒精注射治疗；⑨肝脏术中超声；⑩肝脏外伤。

（2）检查前准备

为保证图像清晰显示，病人于检查当日应禁早餐。当日如果同时行胃肠钡餐造影检查，则应先行超声检查。

（3）仪器条件

采用高分辨率的实时超声诊断仪。凸阵或线阵探头，探头频率成人选用3.5MHz，小儿和体型较瘦的成人可选用5.0MHz。将仪器增益设置合适，调节“增益”和“TGC”等控制钮使膈肌显示清楚；使肝脏表浅部位和深部回声均匀一致，内部呈现中低强度，均匀弥漫的点状回声；使肝静脉、下腔静脉的管腔和胆囊内基本无回声。

（4）体位与扫查方法

①体位

A．仰卧位：是最常用的体位，平静呼吸，充分暴露乳头到脐之间的腹部，两手放于头的两侧，使肋间隙增宽，便于扫查。

B．右前斜位或左侧卧位：是扫查肝脏的常用体位，此位置时肝脏因重力向左下移位，有利于观察肝门结构、出入肝门的管道以及右膈顶部和肝肺交界处病变。

C．半坐位或坐位：对于肥胖体型、腹部胀气及腹水病人，肝下缘常在肋缘之上，该体位可使肝脏位置下移，便于显示。

D．站立位：一般很少采用，检查肝脏下垂时，用此体位与仰卧位比较肝脏位置的变化。

②二维灰阶超声检查

A．剑突下扫查：病人仰卧，探头纵向、横向或斜置于剑突下，对肝脏行纵断面、横断面及斜断面扫查。本法对肝左叶及膈顶区的检查尤为适用．

B．右肋缘下扫查：探头置于右肋缘下，声束指向右肩部，缓慢摆动探头，可显示肝右叶、第二肝门及右膈顶处。作此法扫查时嘱病人深吸气后屏气，可使图像更加清晰。

C．右肋间扫查：探头置于右锁骨中线第4～5肋间，探测肝上界位置，然后顺次向下沿每一肋间侧动扫查，直至肝影像消失为止，可显示肝各斜断面，肝右后叶和第一、二肝门的结构。在因肥胖、肠胀气等因素而右肋缘下扫查不满意时，此扫查途径尤为重要。

D．肝右叶纵断扫查：探头在右腋后线至腹正中线间作一系列平行纵断，可获得一系列肝脏纵断面。肝脏纵断扫查最好选用凸形或扇形探头，以充分显示膈面肝实质。检查时，需要病人做深呼吸配合，或采用加压扫查技术。本法能实现肝脏的全面纵向扫查，减少肝脏超声检查中的盲区，而且所获声像图解剖标志清晰、直观、易于理解。该方法可显示肝右叶与膈、下腔静脉、胰腺、胆囊、右肾等器官的关系。

肝脏的超声检查除了遵循上述的标准断面检查方法外，同时还应该移动、转动或侧动探头，改变声束方向，对肝脏各个部位的结构进行连续扫查，避免遗漏某些区域或病灶，至于检查顺序，因个人的习惯不同，可自左向右或自右向左依次扫查。

③CDFI检查通过上述扫查方法可获得门静脉、肝静脉及肝脏疾病的二维图像，然后启动彩色显示按钮，可显示肝内血管的彩色血流，从而可以判定：有无血流；确定血流方向；有无离肝血流；鉴别是否为异常血流。此外，通过频谱多普勒超声局部取样可以测定血流动力学参数，如流速、流量等。

④彩色多普勒能量图检查彩色多普勒能量图（colorDopplerenergy,CDE）是一种以血流中红细胞散射能量为参数的血流成像新技术，它与CDFI有所不同，后者是以血流中的红细胞速度和方向为参数而成像，所以所测参数受探查角度的影响，测定低速血流的能力有一定的限制。而CDE反映的是血流中红细胞的散射能量而不是速度，故它的特点是：显示的彩色血流信号不受探查角度的影响；CDE图像上显示的血管连续性好，能显示完整的血管树或血管网，特别是对微小血管和迂曲的血管亦能完整连续显示；CDE显示的信号范围广；灵敏度显著高于CDFI；CDE能显示低速血流或平均速度为零的灌注区，如对腹部内脏占位性病变中的滋养血管和肿瘤血管以及对某些部位组织活性和血流灌注可提供重要信息。其主要临床应用有：A．肿瘤血管的检出；B．实质脏器灌注区的检查，了解有无梗死所致的“缺血区”；C．炎性病变的检查，可观察有无“充血”情况；D．了解血管有无狭窄、腔内栓塞。CDE的主要局限性：由于其显示低速血流敏感性高，CDE更易受组织运动的闪烁干扰。

肝脏各断面扫查均可选择彩色多普勒能量图，以显示低速血流和更小管径的肝内血管。扫查感兴趣区域时，嘱病人深呼吸后屏气，探头减少侧动，以减少闪烁干扰。

（5）肝脏超声测量

①右肝最大斜径右肋缘下扫查，肝断面上显示右肝静脉汇入下腔静脉以及清晰的右侧膈肌时冻结图像，测肝下缘至膈间的最大垂直距离。

②肝左叶上下径和前后径纵断显示腹主动脉纵断面，在显示包括膈面在内的完整左肝纵断面上测量。

2．胆管系统超声检查

（1）适应证

①因右上腹部疼痛疑有胆囊结石和／或胆囊炎、胆道蛔虫者；

②黄疸的鉴别，判断阻塞性或非阻塞性黄疸，阻塞的部位和病因诊断；

③右上腹部肿块的鉴别诊断，判断是否为胆管肿瘤；

④常有消化性溃疡症状，除外胆管系统炎症者；

⑤先天性胆管异常如先天性胆囊异常，先天性胆管囊状扩张症；

⑥不明原因发热者，是否为胆管系统感染；

⑦介入性超声的应用。

（2）检查前准备

为保证图像质量，检查前应：①禁食8h以上，以保证胆囊、胆管内充盈胆汁，并减少胃肠道内容物和气体的干扰；②应于胃肠及胆管X线造影之前，或造影后2～3d作检查；③检查前24h禁食脂肪饮食，停用影响排空胆汁的药物如阿托品和利胆素等；④急诊病人不受以上条件限制，可及时进行检查。

（3）仪器条件

仪器选择和探头工作频率同肝脏。

（4）体位与扫查方法

①体位

A．仰卧位：是最常用的体位，检查方便，效果好。缺点是有时胃肠道气体影响后方胆系的观察。

B．右前斜位：可使肝脏和胆囊向左下移位，扩大了肝脏和胆囊的超声窗作用，减少胃肠道气体干扰，并使胆管从门脉右前方旋转至门脉正前方，提高了肝外胆管的显示率，有利于发现胆囊颈部结石以及追踪肝外胆管中下段病变，是胆系检查的重要体位。

C．坐位或站位：肝脏、胆囊位置较高的病人可试用，并可观察结石移动。

②二维灰阶超声检查

A．胆囊的观察：a．右肋缘下斜断扫查：将探头置于右肋缘下缓慢倾斜，斜向扫查可获得胆囊的纵轴断面。如显示不满意，可嘱病人深吸气后屏气，使胆囊随肝脏下移，常可获得清晰的胆囊图像。b．沿肋间隙斜断扫查：探头依次置于第6～9肋间扫查，适当转动探头角度，以获得胆囊图像。

B．肝外胆管的观察：a．肋间隙扫查：探头置于第6～9肋间，多为6～7肋间，移动探头，可显示胆总管与门静脉主干呈平行关系且位于门静脉主干之前方，较门静脉细。b．右上腹斜纵断扫查：右上腹斜断面可显示与肝门部门静脉伴行的肝外胆管，向下追踪直至胰头。为显示肝外胆管的纵断面，须在肝门与胰头区域的右上腹部仔细斜断或纵断。往往上段胆管向右斜，下段胆管与脊柱平行或向右扭曲。对肝外胆管扩张的病人可沿其走向找到病灶。c．上腹部横断面扫查：作胰腺纵轴断面，可在胰头后外方显示圆形的胆总管。

正常人肝外胆管上段易于显示，为紧贴门静脉之前的细狭管道，其直径为4～6mm。肝外胆管下段由于十二指肠内气体的干扰，一般难以清晰显示。对胆总管显示不清者，可嘱被检者服高脂餐，使肝外胆管产生不同程度的扩张而利于显示。亦有使用饮水加压法，使十二指肠内充盈液体然后加压检查，以观察胆总管下段。

C．肝内胆管的观察：将探头置于剑突右侧肋缘下，向上断层，可显示门静脉左右支。向左可显示门静脉左支矢状部，左外上、下支及左内侧支。向右扫查可显示门静脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门脉伴行，不难识别。正常情况下左右肝管可见显示，少数二级分支也可以显示，三级以上分支显示不清。嘱病人深吸气后屏气，可使图像更加清晰。

③CDFI检查：利用彩色多普勒血流显像可以鉴别是血管抑或扩张胆管。对胆管系统肿瘤的血供情况及良恶性的鉴别也有所帮助。

3．胰腺超声检查

（1）适应证

①胰腺炎：急性、慢性；

②胰腺肿瘤：胰腺癌、胰腺囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤、壶腹周围癌及转移癌；

③胰腺囊肿：假性和真性；

④超声引导下穿刺细胞学和组织学活检及胰腺囊肿抽液诊断和治疗。

（2）检查前准备

常规空腹8～12h，宜在上午进行检查，对肠胀气者，可用消除胀气药物；对于便秘者，应在前一天晚上吃清淡饮食，睡前服缓泻剂，于检查当天排便后进行检查。

如通过上述方法，胃内仍有较多气体，胰腺显示不清或不满意时，可饮水～ml，让胃内充满液体作为透声窗，便于显示胰腺。

（3）仪器条件

仪器选择、探头工作频率及辉度、对比度、增益调节同肝脏超声检查。

（4）体位与扫查方法

①体位

A．仰卧位：为常规采用的检查体位。探查时双手自然放于身体两侧，平静呼吸。有时嘱病人深吸气，使肝脏下移作为透声窗，便于观察胰腺。

B．侧卧位：当胃内或横结肠内气体较多时，胰体、尾部显示不清，可采用左侧卧位，使气体向胃幽门或十二指肠及肝曲移动，以利于胰体、尾部显示。胰头部显示不清时，则采用右侧卧位，便于观察胰头部。

C．半坐位或坐位：当肝脏较小或胃肠内气体较多时，仰卧位检查胰腺显示不佳，可取半坐位（30°～45°）或坐位检查。此时肝脏位置下移作为透声窗，便于胰腺显示；横结肠下移，胃内气体上升至贲门，亦有利于显示胰腺。对于消瘦者，两侧突出的肋缘影响线阵探头与深凹的上腹部接触时，采用此体位使腹部膨隆，有利于探头的平放检查。

D．俯卧位：仰卧位时，常因胃内气体干扰而胰尾显示不清，而胰尾又偏向左侧延伸至脾门，采用俯卧位利用左肾和脾脏作为透声窗，可以在脾脏及左肾的右前方探查到胰尾。当疑有胰尾肿瘤时，常采用此体位。

②二维灰阶超声检查病人取仰卧位，探头置于剑下，首先在第1～2腰椎平面行横断扫查腹部，然后上下移动，亦可行左高右低位斜行扫查，目的在于能观察胰腺形态的全貌。可利用呼吸及血管搏动分辨某些脏器，以便寻找胰腺。横断扫查后，用纵断扫查作为补充。根据需要取仰卧位、半坐位、坐位或俯卧位。

胰腺检查中由于胃及横结肠内气体的干扰，仍有约20％的病人胰腺显示不够满意，为解决这一问题，检查中应注意以下几点：A．扫查中必须连续移动探头，并加压排除胃肠道气体；B．扫查时适当降低仪器增益，使胰腺显示清晰；C．胃肠道内气体较多时可饮水～ml，充满液体的胃作为透声窗，应饮温开水，最好用吸管法吸入，避免大口饮水时把气体吞入而影响观察；D．斜断扫查因胰腺长轴在体内的位置是左高右低，探头应向左上适当倾斜（与水平线呈15°～45°角），便于观察胰腺全貌；E．胰头区有扩大的无回声区时，应注意和十二指肠积液相区别，可改变体位加以鉴别；F．由后往前寻找胰腺的位置，由于人体胖瘦不同，腹壁至胰腺的距离个体差距很大，但自后向前，脊柱、后腹膜血管比较固定，因此找到脾静脉后，胰腺就在其前方。

若经上述方法，胰腺仍显示不清，可嘱病人勿吃胀气的食物，三日后再复查。

③内镜超声检查内镜超声是检查胰腺的一种新的介入性方法，超声探头置于内镜顶端，随内镜放入胃及十二指肠内观察胰腺病变。由于探头直接放于胃后壁，没有胃内气体的干扰，胰腺图像清晰度明显改善，其缺点是插入内镜时病人有一定的不适。用于胰腺的主要适应证为诊断十二指肠壶腹部肿瘤及胰腺良、恶性病变的诊断。禁忌证与一般内镜检查相同。

本法由于需要内镜专门技术，故临床实际应用有一定限制。

④CDFI检查由于胰腺周围血管丰富，如腹腔动脉干、肠系膜上动脉、肝总动脉及脾动脉，下腔静脉及门静脉系统，如果胰腺发生肿瘤或疾病时，就会引起上述血管变形、弯曲、移位、狭窄等改变，通过CDFI观察血管的管径、走形、血流方向并测定血流速度有助于胰腺疾病的诊断；另可了解肿瘤属于多血供型或少血供型；对于血管或扩张的胆管、胰管，也可用CDFI加以区别，因后者无彩色显示。

（5）胰腺超声测量

胰腺的测量以测其厚径为主，目前常用的方法为切线法，即在清晰显示脾静脉的横断面声像图上，先划出胰腺前缘弧线的切线，再沿胰腺后缘的弧线划出类似切线，选出同时垂直于前后缘切点上的垂直距离，测量其距离即为胰腺厚径。

目前公认的测量标志是：取下腔静脉前方测量胰头，取腹主动脉前方测量胰体，取腹主动脉或脊柱的左缘测量胰尾。

正常胰腺的厚径测值对临床诊断有一定的参考价值，但个体差异较大，所以应根据其形态、轮廓、大小、内部回声、与周围血管及器官组织的关系，进行综合分析，作出判断。

4．脾脏超声检查

（1）适应证

①先天性脾异常如无脾综合征或多脾综合征，副脾，游走脾，脾下垂，右位脾；

②脾大，脾萎缩；

③脾肿瘤，原发性或转移性；

④脾外伤；

⑤脾血管性病变如脾梗死、脾动脉瘤、脾静脉阻塞综合征；

⑥脾囊肿如单纯性脾囊肿，多囊脾，包虫囊肿，假性囊肿等；

⑦脾脏介入性超声，脾占位性病变超声引导下针吸细胞学或组织学活检，经皮脾周围脓肿、积液、脾脓肿等穿刺抽吸引流诊断与治疗。

（2）检查前准备

一般不需特殊准备。不宜在饱餐后进行，以免脾过多地向上方移位。为清楚显示脾门区、胰尾、左肾附近肿物或进行左上腹部肿物鉴别诊断，可在空腹情况下饮水～ml后再检查。

（3）仪器条件

仪器选择和探头工作频率同肝脏。

（4）体位与扫查方法

①右侧卧位一般多采用此体位扫查，可用于测量脾的上下径和前后径，观察脾内部结构和脾门。将探头放在左侧第8～11肋间沿脾的长轴显示脾的纵断面。可沿长轴向两侧侧动扫查。

②仰卧位也是常采用的体位，同样可以测量脾的上下径和前后径。探头置于左侧腋后线肋间隙，声束指向脊柱，显示脾肾冠状断面，脾呈三角形，正常脾能看到上缘和下缘的轮廓。仰卧位重点观察脾与邻近器官如肾、胃和膈的关系。

③俯卧位不常用，多在脾较小，右侧卧位或仰卧位扫查脾显示图像不够满意时应用，或在脾显著肿大需要和腹膜后肿瘤鉴别诊断时采用此体位。

（5）脾脏的超声测量

用超声波测量脾，由于所用扫查方向、扫查方法和测量指标不同，测值尚无统一标准，目前临床上较常用的测量方法为：

①脾上下径仰卧位时利用脾的冠状断面进行测量，右侧卧位在脾长轴断面上亦可进行测量，必须同时显示脾上端和脾下端。

②脾前后径通常采用右侧卧位，沿肋间斜断扫查显示脾门部和脾静脉，测量脾门部至脾的对侧缘间的最大距离即为脾的前后径。