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肝胆外科大夫的小讲堂：胆道系统结石的一些小问答

王展鹏大夫讲解

胆道系统结石是肝胆外科最常见的疾病之一，胆道系统按照解剖来说，大致分为肝内胆道系统、胆总管、胆囊等。根据结石产生的具体位置，胆石症就分为肝内胆管结石、胆总管结石和胆囊结石几种。总结临床上患者最关心的几个问题，和大家分享。

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胆道系统结石怎么检查？

多数结石的发现，仍然依赖于腹部彩超，由于彩超医师水平的不同，以及患者就医主动性的不同，有一部分患者在结石较小的早期，是无法发现的。故定期的包括肝胆胰脾彩超的体检，是十分必要的。关于胆道系统结石的进一步检查大致包括胆道CT平扫，MRCP等，MRCP（磁共振胰胆管造影）是核磁检查的一种，可以比较清晰的显示胆道系统内的影像，相较于CT平扫，有一定优势。具体检查项目的选择需要结合疾病的具体情况以及患者自身的条件。

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胆囊结石，开还是不开？

年轻患者，结石不大，无症状，可暂不手术，注意饮食，定期随访复查；有右上腹痛不适的症状，尤其是反复发作的病人，原则上均建议手术；高龄患者，基础疾病多的，即使无症状，条件允许也建议尽早手术，因为一旦急性发作风险很大；体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的，尽早手术。

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什么时候手术比较合适？

一般建议不痛的时候做手术，急性发作的等炎症控制后1-2月再开比较合适，因为这时胆囊没有炎症水肿，手术简单，恢复快，并发症少。保守治疗无效的须急诊手术，但风险要大很多。

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微创，还是开放？

我只想说，一个是高清放大多倍的视野下精细操作，一个是深邃的小切口里用手去掏，毋庸置疑，腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然，在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充，那时切口也一定不会很小。要信医生，不要信隔壁的大妈。切口大小不是评判手术好坏的唯一标准，从医生角度来说，我们更愿意患者的切口越小越好。

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胆囊切除手术怎么做，微创能开干净么？

胆囊切除的过程，微创手术和普通的开腹手术完全一样。区别在于微创的腹壁切口小，我们会把胆囊放在取物袋里取出，有时因为结石过多过大，或胆囊水肿，我们会把标本剪碎方便取出，但胆囊切除的时候确定是完整的从腹腔内切除下来，不是一块一块切除，也不会有残留，只是微创的创口较小，有时候较大的胆囊经过较小的切口拿出，没法保证其形态上的完整，但是有取物袋的保证，不会残留胆囊组织或结石于腹腔内。

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我可以保胆么？保胆取石术怎么做？

故名思议，保胆取石就是把胆囊切开，胆囊内结石取干净，之后缝合胆囊，不切除胆囊，但可以处理胆囊内结石的一种手术方法。B超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石，术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙，否则，结石复发是保胆术后最大的痛。根据大样本研究保胆取石术的胆囊结石复发率可高达30%，故请结合专科医生的建议，谨慎选择该术式。

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胆管结石和胆囊结石有什么区别？

生长位置不一样，有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的，称继发性胆管结石，而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻，影响肝功能等，原则上都建议手术治疗。

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为什么胆总管结石手术要放引流管？

因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路，所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后，愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄，所以我们常规在胆管内留置一根T形管，防止狭窄和胆漏。目前T管一般要留置2-3月，造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。

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ERCP是什么？

胆总管结石有另一种治疗方法，经胃十二指肠镜找到胆管进入肠道的开口，逆行插管，将胆管内的结石取出。因为无需切开胆总管，也不用留置引流，是一种很好的微创治疗方式。胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走，先行ERCP取出胆管结石，再行腹腔镜胆囊切除，达到最小的创伤和最快的恢复。但相对费用较高，而且ERCP并不能保证%成功。

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胆囊切除会对我的生活造成什么影响？

胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁，所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食，一般2-3月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食，对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常，不必担心。

王展鹏

医学博士，主治医师

年-年就读于西安交通大学医学院，获学士学位，

年-年就读于吉林大学第三临床医学院，获硕士学位，

年于吉林大学第三临床医学院开始攻读博士学位。

年硕士毕业后留校工作，任职于医院肝胆胰外科至今。目前主要从事肝胆胰外科常见疾病：胆囊及胆道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、门脉高压症的基础研究及临床工作。具有肝胆胰外科扎实的基础理论，熟练掌握普通外科的基本技能及基本操作。

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