病例资料

1.患者，女性，38岁，因“排便形状改变3月，伴左下腹疼痛3周”入院。查体：腹平软，左下腹压痛（+）。

2.既往史：年和年该患者曾有结肠息肉摘除术史。

3.入院相关检查：

（1）血常规、生化无殊，CEA(-),CA(-),CA(-),CA(-)，AFP(-),CYFRA-:3.89ng/ml。

（2）下腹平扫CT：结肠萎陷状态，肠腔内情况请结合临床结肠镜检查，余下腹CT扫描未见异常。上腹部平扫CT：(-)。胸部平扫CT：(-)。

（3）内镜检查：

①常规肠镜（）：距肛门15cm直-乙状结肠交界处见一约2.0x2.5cm大小粘膜下隆起，顶端稍凹陷且表面粘膜充血。（见下图）

②超声肠镜（）：距肛15cm直肠、乙状结肠交界处见一约2.0X2.5cm大小粘膜下隆起，表面光滑，顶端粘膜局部糜烂,绕肠壁1/3周，活检钳触之质偏硬，不可推动。EUS提示病变位于粘膜下层，呈不均质低回声，局部呈斑片状高回声，粘膜下层与固有肌层边界不清晰，固有肌层增厚，固有肌层及外膜层次显示不清。（见下图）

可以ESD切除吗？

综上病史资料，患者有明确左下腹痛的症状和体征，内镜检查提示为直肠粘膜下肿瘤，虽腹部CT无明确病变浸润提示，但肠镜检查中发现隆起病灶处质硬且不可推动，线阵式EUS提示病变呈不均质低回声，且粘膜下层与固有肌层边界不清、固有肌层及外膜层次显示不清，因此不能排除结肠肿瘤侵犯粘膜下层及更深层的可能。我们考虑ESD可能无法完整切除肿瘤，联系外科会诊后，该患者转入外科。

外科手术发现

该患者于9月18日行外科腹腔镜手术。术中发现：直肠肿瘤位于距肛门15cm处，肿瘤大小3×3×2cm,绕肠壁1/3圈，浸润肠壁全层及脂肪组织。直肠系膜内散在肿大的淋巴结。盆底及直肠与子宫交际处大量可疑肿瘤种植结节，部分融合，质地硬，不可推动。肝脏未见明显肿瘤灶。腹腔内广泛粘连，盆腔内淡黄色液体50ml。（下图为手术标本，分别为粘膜面和浆膜面朝上）

术后病理

诊断：直肠溃疡型腺癌，中分化，部分为粘液腺癌，肿瘤大小约1.5×1.5×1cm,浸润粘膜全层达外膜外。

脂肪组织、小脉管内查见癌栓，小神经束支查见癌侵犯。标本上、下缘均未见癌侵及。

肿瘤周围淋巴结有癌转移（2/14）,另见癌结节2枚。

另送的“盆腔结节”脂肪纤维平滑肌组织内查见癌浸润。

免疫组化结果：CDX-2（部分+）,MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),ERCC1(+),nm23(+),COX(+),c-met(+),Ki67(+20%)。

病例分析

该患者出现进行性加重的左下腹疼痛3周，并有明确定位体征。年8月25日首次肠镜检查见乙状结肠2.0×2.5cm大小粘膜下隆起，顶端表面仅呈稍凹陷、充血表现。5天后行超声肠镜检查时发现该处病变顶端粘膜处已呈现局部糜烂。而9月18日手术发现结肠病变处顶端已出现溃疡性病变，肿瘤浸润肠壁全层达脂肪组织，并发现了腹腔转移的证据。该患者肿瘤呈浸润性生长、瘤体生长迅速、病程进展快，符合低分化、恶性程度高的粘液腺癌的特性。

在常规内镜检查中，我们如果发现患者存在胃肠道粘膜下肿瘤，首先会考虑ESD切除，尤其像该例患者，临床检验及腹部CT影像资料均无恶性浸润特征的情况下。但细寻该患者内镜下病变的特征表现，包括内镜下肿瘤组织的触感和可移动性，加之EUS的辅助观察，还是能发掘到一些有价值恶性肿瘤的线索。从而对于该病人避免了盲目实施ESD切除的治疗。

宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师、消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中华消化内镜学会青年委员，全国ERCP学组委员，上海医学会食管及胃静脉曲张治疗委员会委员兼秘书，上海市内镜质控专家委员会委员，上海交通大学胰腺癌诊治中心副主任，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。

罗声政，男，主治医生，医学硕士。目前在上海交通医院南院消化内科工作。消化内镜中心主诊医生。主要从事消化内镜检查（包括胃镜、肠镜、十二指肠镜及小肠镜）及各类消化内镜下治疗（消化道息肉摘除术、内镜下粘膜及粘膜下病变剥离切除术、内镜下逆行胰胆管手术、各类消化道良恶性狭窄扩张及支架置入术等）。消化内镜专病门诊时间：每周二、五下午。