导读

胆管结石是普外科最常见的疾病之一，腹腔镜胆总管切开取石术较传统的开腹手术具有显著的优势，具有切口小、痛苦轻、住院时间短的特点，减轻了病人的痛苦和费用支出，受到越来越多病人及外科医生的欢迎。

图为外一科腹腔镜胆总管切开取石术照片

图为取出的结石

近年来，医院的大力支持下，积极引进与发展微创新技术，其中腹腔镜胆总管切开取石术已经在外一科成熟开展，它可以使越来越多的胆管结石患者不需行开腹胆总管取石引流术，通过微创技术即可治愈。该技术的开展也充分展现出我院腹腔镜技术在重大手术方面新的突破。

胆结石相关常识

一、什么是胆总管结石？

胆总管结石好发于胆总管下段,根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。大多数胆总管结石是在胆管内形成的,称为原发性结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积关系密切,多为胆色素结石。胆囊或肝内胆管结石掉入胆管者称为继发性结石，以胆固醇结石多见。

二、临床表现

胆总管结石的临床表现复杂多样,主要与结石造成胆总管梗阻的程度有关。

(1)未造成严重胆道梗阻的患者,无明显不适,化验可出现转肽酶和碱性磷酸酶升高。

(2)结石完全阻塞胆管可引起胆管扩张、胆汁淤积,严重者可致肝功能受损,临床表现为皮肤巩膜黄染、皮肤痒、尿色加深和大便颜色变浅。

(3)继发感染时可出现腹痛、发热和黄疸,即临床所说的急性胆管炎。严重者可引起循环和精神改变,威胁患者生命,临床称为急性梗阻性化脓性胆管。

三、检查方法

1.实验室检查：

（1）血常规:白细胞是协助判断感染程度的指标

（2）转肽酶、碱性磷酸酶:升高提示存在胆道梗阻

（3）胆红素:胆红素升高且以直胆升高为主

2.影像学检查

（1）B超:可发现胆囊增大、胆管增宽,下段胆管常受肠气干扰显示不清

（2）腹部CT:可发现胆管扩张,阳性结石在CT上呈高密度影,阴性结石无法显示

（3）MRCP:可清晰显示胆管扩张,结石表现为充盈缺损

四、手术治疗方式

(1)开腹手术治疗:开腹手术行胆总管切开取石是最为经典的治疗方式,但是存在手术创伤大、术后恢复慢等缺点,随着腹腔镜技术的发展和内镜下括约肌切开取石技术的发展,传统开腹手术目前已较少应用。

(2)内镜下括约肌切开取石治疗:内镜下括约肌切开取石治疗具有创伤小、恢复快的优点,尤其适用于病情危重的急性梗阻性化脓性胆管炎患者和老年患者。但是这种治疗方法会破坏oddi括约肌的完整性,术后容易反复发作反流性胆管炎。

(3)腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石治疗:随着近年来腹腔镜技术的发展,腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石治疗逐步成为胆总管结石的首选治疗方式。腹腔镜手术创伤小、恢复快,并且保留了oddi括约肌的完整性,避免了内镜治疗容易发生反流性胆管炎的缺点。在技术和设备允许的情况下,应优先选择。

五、胆道镜胆总管切开取石手术简介

随着微创手术在腹部外科的广泛应用、腹腔镜技术的普及、腹腔镜技能的提高,腹腔镜下胆总管切开取石术正在普遍的得到开展,成为处理胆总管结石疾病的有效手段。纤维胆道镜是近年来随着纤维光学的发展而发明的一种主要用来诊断胆道疾病的新的器械内窥镜，是一种直视下观察胆管、肝管，处理病变的特制的器械,可在胆道手术中或胆道术后带有T管者中直视胆道内部情况,向上可以看到肝内胆道深达Ⅲ、Ⅳ级的胆管,向下可见到胆总管下部十二指肠乳头,甚至十二指肠内,并能直接看到胆管里的粘膜是否充血、水肿糜烂及胆石的形状、颜色、大小、数目及是否嵌顿,还可区分胆道中的血块、气泡、息肉及取活检作病理检查,可作胆道疾病的诊断,了解病变的部位及性质,是否有残余结石。胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况,了解胆管结石的分布、大小、形状和数目并可了解胆管有无狭窄、新生物等,对于肝外胆管和肝内-级肝管的结石,可在胆道镜直视下用网篮取石,改变了以往盲目取石,避免胆管探查术中的损伤。

六、适应症

（1）原发性胆总管结石；

（2）胆囊结石合并继发胆总管取石；

（3）胆总管内径8mm,无胆道手术史；

（4）胆道虫症需手术治疗者；

（5）胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎,生命体征平稳者；

（6）胆总管结石并胆源性水肿性胰腺炎；

（7）无胆道狭窄之肝内胆管结石,胆道镜方便取出结石者；

（8）Mirizzi综合征。

七、禁忌证

（1）一般腹腔镜手术的禁忌证；

（2）腹腔内粘连严重,胆囊、胆总管与十二指肠或结肠、大网膜粘连明显,而且这些粘连不易在腹腔镜下分离；

（3）合并肝内外胆道明显狭窄,此狭窄需手术解除者；

（4）有胆囊癌或胆管癌者；

（5）伴发恶性肿瘤；

（6）肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。

八、腹腔镜下胆总管切开取石术的主要优点

（1）对胃肠道的干扰较小,术后肠蠕动恢复快,术后24h即可进食水,下床活动。

（2）腹腔切口很小,腔镜下解剖清晰、损伤小、术中失血少,不仅减少了手术创伤与应激,而且术后疼痛明显减轻,是开腹手术无法相比的。

（3）减少了因切口引起的肠管粘连所致慢性腹胀、腹痛和术后肠梗阻的发生,提高了生活质量。腹腔镜、胆道镜器械和技术的不断发展,为目前广泛开展腹腔镜胆道探查术创造了有利条件,腹腔镜治疗胆总管结石已逐步进入微创外科时代,如同LC已成为经典标准手术方式。

该项技术的开展带来了胆总管结石治疗的第二次革命,胆总管结石由此进入了无需开腹手术的时代,与传统的开腹手术相比,腹腔镜微创手术以其创伤轻、痛苦小、恢复快、术后疗效显著,大大缩短了住院时间,取得了良好的社会效益。随着腹腔镜操作技术水平的提高,越来越多的胆管结石患者不需行开腹胆总管取石引流术,通过微创技术即可治愈。

　医院外科一病区简介

普外科是我院的传统科室、基石科室，经过近十几年的的不断探索发展，现已经成为各方面较为完善的现代化综合病区科室。主要从事胃肠外科、肝胆外科及血管外科、神经外科等临床诊疗工作。目前开展业务如下：

1.介入治疗：恶性肿瘤的介入治疗，肝肾囊肿无创化介入治疗，食道支架置入，黄疸的介入治疗，下肢血管的介入治疗，静脉血栓的介入治疗。

　2.特色专科（腔镜微创手术）：以腹腔镜为主的腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔修补术、腹股沟无张力疝修补术、腹腔镜胆管切开取石术、腹腔镜肝囊肿切除开窗引流术、腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜结直肠癌根治术及低位保肛术等特色医院。我科住院病人并发症少、术后恢复快，明显降低费用及缩短住院周期。

　　3.胃肠外科专业：胃癌根治术、结直肠癌根治术及低位保肛术；肠梗阻、胃肠穿孔、肠套叠、肠扭转、胃肠息肉病等外科治疗。

　　4.疝腹壁外科专业：开展有无张力疝修补术及微创手术治疗小儿疝气，切口微小隐蔽无需拆线，无须禁食，术后2天可出院。对于巨大的成人疝气及复发疝的治疗效果尤为明显。

　　5.周围血管外科专业：小切口微创旋切手术治疗下肢静脉曲张，术后疤痕小、下床活动早、恢复快，术后5天可出院。

　　6.率先开展药物注射治疗血管瘤及疤痕的修复治疗。

　　7.神经外科专业：开展有颅内血肿清除术、颅内肿瘤切除术、颅骨修补术、脑室腹腔分流术及复合型脑挫伤等诊断及治疗。

　　8.对各种急腹症及复合型外伤的诊断和抢救治疗经验丰富。

　

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