ERCP相关导管或壶腹周围十二指肠穿孔的非手术管理，ESGE推荐给予所有患者抗生素，使用鼻胃管或鼻肠管吸引；个体化有孔导管（或壶腹周围穿孔时胆管）的支架术；营养不良患者和假设不能获得足量肠内营养≥7天的患者予以全肠外营养。随访期间应当做横断层面成像，如果发现积液，应考虑经皮穿刺引流术。内镜钳道夹子对闭合壶腹周围穿孔的疗效仍未知。

对非手术治疗ERCP相关的导管或壶腹周围十二指肠穿孔可用的模式包括：

?大部分病例系列中使用抗生素和鼻胃管或鼻十二指肠管给予阿司匹林。

?一些作者始终用支架术从穿孔部位引流，但其他作者在病例分析的基础上（如Enns等人非手术治疗的25名患者中的12名[48%]）发现结果无显著性差异。另一个有关支架术的担忧是由于ERCP过程中识别出穿孔，抛弃计划好的ERCP任务产生的影响。ERCP相关穿孔发生后，有很大一部分患者可能拒绝ERCP并倾向于手术，尽管再做一次ERCP对治疗患者的原发性胆胰疾病的成功率高达%。

?一个单独的研究中提及了全营养支持，欧洲指南推荐如果并发症妨碍足够的肠内喂养时长至少7天，或患者营养不良，应使用术后肠外营养。使用平均住院时长作为ERCP相关穿孔后的空腹期间的代替，我们推断仅有少数营养良好的非手术治疗获得成功的患者需要全营养支持。

?腹部积液通常先经皮引流；表8中列出的名患者中13名（6%）进行了经皮引流，但不同研究之间差异较大（0–20%）。超声内镜引导下经肠道支架术被提议作为引流胆汁贮留的囊型包块的选择。

?一些作者试图使用TTS夹闭合穿孔，但缺乏对照试验，因此这种措施的真正疗效未知。

?未测试围ERCP期胰管穿孔患者的生长激素抑制素。与安慰剂相比，它能促进术后肠外瘘的闭合。

十二指肠和小肠穿孔

高风险操作：十二指肠和小肠

ESGE建议解剖学改变、克隆恩病进行的狭窄扩张术、胃旁路术后胃空肠狭窄扩张、内镜黏膜下剥离术（ESD）和解剖学改变患者做双气囊肠镜（DBE），都是十二指肠和小肠穿孔的风险因子。

十二指肠：高风险操作

72例食管、胃、十二指肠镜检查（EGD）后医源性穿孔病例组成的回顾性病例系列中，穿孔发生率为0.%（25例在十二指肠，发生率为0.01%）。

由内镜本身引起的十二指肠外侧壁或内侧壁穿孔（Stapfer分类的I型）通常是大穿孔，且死亡率高（Merchea等人的研究报道死亡率为28%）。这种类型穿孔的主要风险因子是BillrothII胃切除术。

治疗性操作中，ESD的穿孔风险特别高，一项回顾性研究中报道14名患者的穿孔率为35.7%。十二指肠ESD后迟发性穿孔（14%）比胃部（0.45%）和结直肠部位（0.3%-0.7%）ESD后更常见。迟发性穿孔的高发生率可能与十二指肠壁薄、胰酶和胆汁引起的蛋白质分解或化学性刺激有关。然而，内镜下黏膜切除术（EMR）似乎对十二指肠是安全的。两项研究共评价了47个病例，其中无一例穿孔发生。

小肠：高风险操作

小肠部位DBE相关穿孔很罕见。德国一项纳入例DBE检查的前瞻性研究中，仅观察到3例穿孔（发生率0.1%），其中2例发生在息肉切除术后（例息肉切除术中1.5%）。一项在美国9个中心的DBE并发症大型回顾性研究显示医源性穿孔发生率0.4%，外科解剖结构改变的患者穿孔率（3%）显著升高。过去5年里，有3个病例报告描述了克罗恩病患者中使用胶囊内镜引起滞留和穿孔。一例穿孔报道是在一个克罗恩病患者使用DBE进行狭窄扩张的小型前瞻性病例系列（n=13）中。胃旁路术后胃空肠吻合口狭窄的扩张引起医源性穿孔的发生率在0–4.5%之间。

治疗：十二指肠和小肠

在I型（如非十二指肠第二段周围）十二指肠穿孔时，ESGE推荐如果立刻确定为医源性穿孔就行内镜治疗，如果内镜治疗失败立刻手术。如果十二指肠穿孔较晚才确诊（12h），在造影剂泄漏，或CT扫描发现长时间大量积液，或当患者的情况恶化时应手术。如果患者状况良好，无造影剂泄漏或CT扫描未见长时间大量积液，患者不用介入，应当进行保守治疗。

对于小肠部位医源性穿孔，尽管部分医源性穿孔是狭窄部位在胃空肠吻合术（GJA）中扩张时引起，可保守治疗，但ESGE仍推荐外科治疗。

十二指肠：治疗

立即识别穿孔的情况下，应尝试行内镜下闭合术。它仅在少数病例中有效（表9列出的76个病例中17例[22%]）。表9列出的76个病例中，内镜下闭合术18个（24%）病例是可能的，17例成功（成功进行内镜下闭合十二指肠穿孔后的临床成功率94.4%）。17个成功进行内镜下闭合术的病例中，11例穿孔的最大直径为13mm，都用TTS夹治疗成功，2例直径分别为10mm和30mm的穿孔使用TTS夹和圈套器联合治疗，4例穿孔的最大直径为28mm，使用OTSC治疗。文中未写明病变尺寸，但大部分病例中的数字表示最大病变尺寸。立即行内镜下闭合术和延迟的尝试相比，被认为技术上相对简单，因为穿孔边缘软，没有发生炎症反应。报道了OTSC治疗诊断性超声内镜（EUS）操作期间发生的急性十二指肠穿孔后成功进行了治疗性ERCP。

表9自从年9月起治疗医源性十二指肠穿孔（I型）的报道1

第一作者，年份

n

操作

内镜下闭合术，n（使用的方法）

手术，n

保守治疗，n

标准疗法

死亡率，n（%）

Avgerinos,[]

9

ERCP

9

-

-

0

Palanivelu,[]

1

ERCP

1

-

广谱抗生素+禁食+鼻十二指肠管给予阿司匹林+肠外营养

0

Ahlawat,[]

1

EUS

1（内镜夹）

-

-

广谱抗生素+禁食

0

Honda,[]

2

ESD

1（内镜夹）

1（延迟性穿孔）

-

-

0

Nakagawa,[]

1

ERCP

1（内镜夹+圈套器）

-

-

广谱抗生素+禁食+肠外营养+质子泵抑制剂

0

Farhat,[]

1

ESD

1（内镜夹）

-

-

-

0

Lee,[]

4

ERCP

4（内镜夹）

-

-

广谱抗生素+肠外营养+质子泵抑制剂

0

Polydorou,[12]

7

ERCP

-

6

1

-

2（29）

Ercan,[]

17

ERCP

-

17

广谱抗生素+禁食+鼻十二指肠管给予阿司匹林

8（47）

Kim,[]

9

ERCP

-

8

1

广谱抗生素

未报道

Fanning,[]

1

ERA

1（内镜夹）

广谱抗生素

0

Samarasena,[]

1

ERA

1（内镜夹，圈套器和纤维蛋白胶）

-

-

广谱抗生素+禁食+鼻十二指肠管给予阿司匹林

0

HadjAmor,[96]

1

EMR

（OTSC，内镜夹和内支架）

-

-

-

0

Gubler,[]

2

ERA

2（OTSC）

-

广谱抗生素+禁食

0

Matsumoto,[]

3

ESD

-

2

1

-

0

Rabie,[]

10

ERCP

-

3

7

-

1（10）

Nishiyama,[72]

1

ESD

1（OTSC）

-

-

-

-

Jung,[]

5

ESD

3（内镜夹）

2

-

鼻十二指肠管给予阿司匹林

-

合计

76

17

49

10

-

11（16）

ERCP，内镜逆行胰胆管造影；EUS，超声内镜；ESD，内镜黏膜下剥离术；ERA，内镜下切除腺瘤；EMR，内镜下黏膜切除术；OTSC，镜外夹。

1部分研究未报告有关标准疗法和穿孔的管理。

如果医源性穿孔在内镜检查后几小时内就被诊断，且患者表现出一般腹膜炎和/或败血症症状，唯一的选择就是手术。Avgerinos等人发现在一项15个医源性十二指肠穿孔病例的回顾性综述中，晚进行手术治疗（24h）会使死亡率急剧上升。这些作者描述了用临床及X线照片试验来选择手术或保守治疗ERCP相关医源性十二指肠穿孔。如果腹部平片显示腹膜内有游离气体，则实施口服水溶造影剂做腹部CT扫描。造影剂在腹腔内溢出或出现多余的消化液表明需要手术探查，反之，如果没有这些因素就可以非手术治疗（图3）。

图3管理医源性十二指肠穿孔（I型）的流程。CT，计算机断层扫描。

小肠：治疗

表10总结了自年9月以来出版的治疗医源性小肠穿孔的病例报告。32例医源性小肠穿孔患者中，19例进行了手术，5例接受保守治疗，1例裂伤使用OTSC闭合，7例的管理没有报道。5例保守治疗的患者都为内镜行GJA扩张后医源性穿孔。

表10自年9月以来治疗小肠穿孔的报道

第一作者，年份

n

操作

内镜下闭合术，n（使用的方法）

手术，n

保守治疗，n

标准疗法1

死亡率，n（%）

Um,[]

1

胶囊内镜

-

1

-

-

0

Gerson,[]

10

DBE

-

10

-

-

1（10）

Despott,[]

1

DBE

-

1

-

-

0

Teruel,[]

1

结肠镜检查

-

1

-

-

0

M?schler,1[]

3

DBE

-

-

-

-

0

Campos,20[]

14

GJA扩张

-

5

5

广谱抗生素+禁食

0

Yitzhak,[]

1

胶囊内镜

-

1

-

-

0

Balmadrid,[]

1

SBE-PEJ

OTSC

-

-

广谱抗生素

0

合计

32

1

19

5

-

1（3）

DBE，双气囊肠镜；GJA，胃空肠吻合术；SBE-PEJ，单气囊肠镜-经皮内镜下空肠造口术

1所有穿孔的管理都未描述。

直到最近，手术还是管理的唯一选择，仅有一个病例报道，如上所述，描述了屈氏韧带附近的小肠裂伤使用OTSC法行内镜下闭合术。

手术仍应作为医源性小肠穿孔管理的首选。

结直肠穿孔

结直肠的高风险操作

ESGE推荐复杂的EMR、ESD和球囊扩张术操作应考虑到会升高结直肠穿孔的风险。

老年、患有多种疾病、炎性结肠病、使用热活检钳和无经验的内镜医生是其他结肠镜检查时发生医源性穿孔的重大风险因子。

风险因素包括女性、大概与骨盆黏连相关、主要的同时患有的疾病和年纪更大（结肠壁组织变弱）。患结肠炎，如炎性肠病的患者在结肠镜检查时的风险升高；然而，对长期存在的广泛性溃疡性结肠炎且无严重并发症患者而言，做活检时小心谨慎的话，结肠镜检查是安全的。

由于内镜插入时会受到结肠镜轴或尖端剪力，引起直接机械性的损伤，因此乙状结肠和直肠乙状结肠的连接处是诊断穿孔最常见的位置。结肠周围黏连（之前妇科手术或腹部炎症引起）和严重的憩室病可能升高穿孔风险，尤其当使用大口径器械和用力过大时。结肠壁外伤引起的系膜小肠游离部撕裂在别处不那么常见，但是可以出现在屈曲部分，因为过大的尖端力量或出现在直肠翻转时。因为气压伤，所以也会发生盲肠穿孔，尤其当气体从狭窄的区域上方引入；使用二氧化碳时，气压伤的可能性不那么大，和空气相比，二氧化碳的吸收更迅速。

出现症状和筛查的情况下，医源性穿孔在诊断性结肠镜和可屈性乙状结肠镜检查中的报告发生率为0.03%-0.8%。

治疗性结肠镜有小而显著的穿孔风险（高达5%），尤其是在晚期息肉切除术后。然而，高风险操作如内镜下气囊扩张术，用于治疗克罗恩病的回结肠吻合口狭窄，可能引起穿孔率升高至11%。考虑到急性结肠恶性梗阻时使用SEMS，回顾性研究表明穿孔率在5%-9%。英国胃肠病学学会（BSG）对结肠镜的审计表明诊断性检查的穿孔风险是1:，相比而言在息肉切除术后为1:。慕尼黑息肉切除术研究报道当右结肠的息肉大于10mm，或左结肠的息肉大于20mm，或有多块息肉时，结肠穿孔风险1.1%。一个法国的全国调查也报道了相同的结果，报道了下消化道EMR息肉切除术后穿孔发生率为3.6%。

为逐一对大于20mm的息肉行EMR，两个有经验的中心报道了可接受的低穿孔率，1.3%和0.%。相反，结直肠ESD的穿孔率较高，但根据操作者经验不同波动较大。行结直肠ESD时医源性穿孔预测性的风险因子，如黏膜下层纤维化和肿瘤尺寸也应被考虑，因为它们可能使ESD复杂化，和更高的穿孔发生率20.4%相关。早期日本ESD的经验显示穿孔风险为5%-10%，尽管当前的文献表明穿孔风险更低，在1.9%至4.7%范围内。早期的法国多中心研究报道了结直肠ESD的高穿孔率（18.1%）；但最近其他中心描述了更可接受的穿孔率2%-12%，和早期日本的经验一致。过去，热活检钳被用于去除小息肉，但最近动物实验表明由于病例中发现高比例的患者深部热损伤伴透壁坏死，会有潜在的危害。单例报道了热活检后迟发性出血和穿孔已导致许多中心禁止使用这项技术，尤其在右结肠。

医源性穿孔的风险似乎与操作人员相关；非胃肠病学家的内镜医生和只经手过很少量病例的内镜医生与医源性穿孔风险升高有关。

如果临床怀疑或诊断了穿孔来核实空气或积液，或注入的造影剂的存在，如腹部平片或CT扫描的调查很常用。腹部CT是探查气体或液体泄漏最敏感的检查；几乎不用水溶性经直肠灌肠检查隐匿的穿孔。

结直肠的治疗

ESGE推荐使用TTS内镜夹治疗小穿孔，OTSC治疗大穿孔。当考虑内镜治疗医源性穿孔时，充分的肠道准备是一个重要因素。所有保守治疗的患者术后应立刻由一支多学科团队密切







































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