消化心身疾病常见临床表现的分类及处置对策

陈胜良(上海交通大医院)

中华消化杂志,,35(09):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.

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众所周知，胃肠道疾病特别是功能性胃肠病(functionalgastrointstinaldisordr，FGID)的病因和发病机制中，精神和心理因素起到重要和关键性的作用[1]。随着我国社会的发展，人们的社会活动和生活方式发生着巨大而迅速的变革，这使得与精神应激相关的胃肠道疾病患病率呈逐渐增高趋势。处置消化心身健康问题日益成为消化专科临床实践中的巨大挑战。然而，就诊于消化专科的患者，即便是合并存在精神和心理障碍或心身患病因素，他们的主诉和治疗诉求却主要是胃肠道的症状。如不恰当处置相关的心身健康问题，胃肠道疾病的治疗就难以取得理想效果。那么，如何提高消化心身健康处置能力呢？理论上讲，关键是提高对这类问题的识别能力。事实上，在传统消化专科诊治技能的教材或出版物中，尚无易于理解和掌握的心身因素相关的症状学分类体系。现从精神、心理及神经胃肠病学的双元论认识角度，梳理消化心身健康问题在消化系统的临床表现，并以方便临床干预的思维，将这些临床表现加以分类，并逐条提出实用的应对处置策略。

对消化心身健康问题的识别和处置属于精神医学、神经胃肠病学和消化内科临床治疗学的学科交叉领域。与消化心身问题相关的消化系统症状实质上也属于精神医学专业所谓的躯体化症状和相关障碍，见年发布的《美国精神疾病诊断与统计手册(第五版)》[2]。全面分析和理解与精神和心理问题相关的消化系统疾病状态及临床表现的病理生理学机制，是精准高效实施处置策略，取得理想疗效的关键。因此，在叙述常见临床表现分类和处置措施之前，首先简略梳理一下精神应激引发消化系统疾病状态或临床症状的可能机制。

一、精神和心理问题引发消化系统症状或疾病状态的可能机制

首先，主管情绪活动的大脑区域(即大脑的边缘系统，主要包括扣带回皮质、海马、杏仁核和乳头状体等)兴奋性增强[3]，可通过抑制中脑的止痛核团，提高脊髓下行躯体和内脏痛的反应强度。这是焦虑等偏阳性情绪反应常合并患者痛苦体验增强的主要机制之一。其次，皮层的兴奋性改变(增强或减弱)通过迷走神经的中枢核团影响肠神经系统(ntricnrvoussystm，ENS)的功能，致后者功能紊乱，从而出现胃肠道运动、分泌和感觉功能异常的临床表现。再次，精神和躯体应激反应可引发免疫系统功能异常，呈现免疫紊乱，发生自身免疫性炎性反应疾病，消化系统常见于IBD、自身免疫性肝病和自身免疫性胰腺炎等；如免疫系统功能受到抑制，就会转而呈现过度免疫耐受，即变为感染性疾病，如肠道结核、伤寒等。最后，精神应激可能还影响机体对细胞增殖和分化状态的免疫监视(immunologicalsurvillanc)和以自然杀伤性细胞机制为主的异常细胞的清理过程，从而导致恶性肿瘤的发生。因此，在处置消化心身健康问题，特别是选择中枢神经药物时，一方面，要考虑精神和心理障碍的适应证，另一方面，也应一并考虑与胃肠道功能及内脏痛反应调控相关的神经递质的作用机制。下文在分类消化心身健康问题临床表现及建议处置措施时，将贯穿这种双元论的思维。

二、消化心身疾病常见临床表现分类及处置对策

从精神和心理分析角度，可以将消化心身健康问题在消化系统的常见临床表现分为四大类：①情绪相关的临床表现；②认知偏差相关的临床表现；③病态想象性的临床表现；④生物指标明显异常的疾病状态。其中前3种类型属于所谓功能性疾病表现，在消化专科领域，主要包括FGID的临床表现；最后1种即所谓器质性疾病的表现。下文分别叙述这4种类型的临床表现及处置建议。

1情绪相关的临床表现及相应处置：

为了方便掌握精神或心理应激反应与消化系统临床表现的对应关系，更重要的是提高药物处置建议的实际可操作性，这里将情绪相关的常见胃肠道症状分为2类，即抑制性情绪相关的临床表现和激惹性情绪相关的临床表现。抑制性情绪，即所谓抑郁情绪的核心精神反应，包括情绪低落、快感丧失、兴趣丧失和精力丧失等。抑制性情绪相关的常见胃肠道症状，主要表现为胃肠生理功能下降，常见的症状包括早饱、饱胀、食欲不振、纳差、嗳气、便秘等。这些临床表现，除了按照消化专科知识准确分析病理生理学环节，按照消化专科常规和经典药物处置以外，中枢神经药物可以作为必要的补充，特别是对于难治性病例，中枢神经药物的恰当应用是目前提高治疗水平的主要策略之一。如前文所述，选择中枢神经药物时，应兼顾中枢(即精神层面)和外周(即胃肠神经以及疼痛反应调控通路)的共同作用。针对抑制性情绪相关的胃肠道症状，建议选择对精神具有振奋作用，同时对胃肠道功能具有推动作用的三环类抗抑郁药物(tricyclicantidprssants，TCA)或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(slctivsrotoninruptakinhibitors，SSRI)。SSRI中能够发挥此类作用的代表药物有氟西汀、舍曲林和西酞普兰等[4]。激惹性情绪，即所谓的焦虑或惊恐表现，表现为焦虑或坐立不安、难以集中精力、疲乏无力、入睡困难等。与激惹性情绪相关的胃肠道功能紊乱表现主要表现有2类，一是胃肠功能亢进但不协调，二是疼痛等腹部不适的体验特别强烈，具体包括反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣和腹泻等。治疗方面除消化专科常规或习惯治疗药物以外，可选用对大脑皮层兴奋性有镇静作用，同时对胃肠道功能有一定抑制和协调作用的药物，如镇静剂，以及有抗胆碱能作用的TCA和SSRI。SSRI中常用的有帕罗西汀和氟伏沙明等。对于上述情绪相关的胃肠道表现，TCA或SSRI不能解决的残留症状，可以经验性使用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(srotoninnorpinphrinruptakinhibitors，SNRI)，或其他精神类药物。需要指出的是，这方面的文献有限，且结果并不一致。前文已经述及，情绪反应致胃肠症状产生机制中，也包括影响胃肠内脏痛反应的调控机制，而参与内脏痛反应敏感性调控的还有外周机制，即脊神经和迷走神经的功能状态。值得特别注意的是，迷走传入神经和脊神经上行和下行通路的兴奋性对于疼痛反应调控的效应是相反的。例如，激动迷走传入神经上某些神经递质受体(如5-羟色胺3受体)发挥抑制内脏敏感反应的效应，但兴奋脊神经上的5-羟色胺3受体，则增强疼痛反应。故口服小剂量的神经递质调节药物(如SSRI)主要通过迷走传入神经发挥改善胃肠道痛苦体验症状的作用。随着剂量加大，脊神经上的作用显现，其止痛效应就可能变得不明显了。据此理论基础，情绪相关的胃肠道不适，需要应用神经递质增加的调控药物时，常推荐个体化的小剂量。

2认知偏差相关的胃肠道症状的临床表现及处置：

这类临床表现主要是由于患者对症状和疾病的认知偏差，形成错误的逻辑思维关系，使得患者不断接受和制造不良暗示，使症状越来越复杂，或程度加重。例如某患者有嗳气的症状，又因为听说其患胃癌同事亦曾有嗳气症状，所以该患者即确信自己患了胃癌，短期内奔走于区域内医院，反复要求胃镜检查。其查阅科普文章后，汇总胃癌的各种症状，结果发现这些症状不断出现在自己身上。笔者门诊工作中常见的认知偏差还有恐惧H.pylori感染，恐惧慢性萎缩性胃窦炎，恐惧便秘、腹泻，恐惧粪便性状改变，恐惧糖蛋白检测结果偏高，恐惧脂肪肝，恐惧携带肝炎病毒，恐惧超声检查胆囊壁毛糙的描述等。良好的医患沟通和认知宣教治疗，能够切实提高FGID的处置水平，是处置认知偏差相关消化心身健康问题的重要举措之一[5]。在此基础上，必要时辅以抗焦虑抑郁的中枢神经药物也有助于改善这类临床表现。常用的药物仍然是TCA和SSRI。也可以尝试SNRI、5-羟色胺类的5-羟色胺1兴奋剂、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(noradrnrgicandspcificsrotonrgicantidprssants，NaSSA)以及非典型抗精神分裂症药物等[6]。理论上，这类症状常与患者的心理活动有关，与情绪相关的临床症状产生的机制不尽相同，在应用神经递质调节药物时，往往需要增加剂量到中枢神经作用的程度才能发挥理想疗效。

3想象性的胃肠道症状的临床表现及处置：

临床实践中经常遇到用自己的想象来描述胃肠道症状的患者。有些GERD患者会描述说有一个异物贴在咽部，挂在胸骨后，上不来也下不去；某些消化不良的患者诉说自己的胃在不断缩小，腹部或肠道里有个东西穿来穿去；还有腹泻的患者主诉胃肠道缩短；排便困难的患者述说肛门内侧有东西生长等。根据程度不同，具有想象性症状的患者，或伴有显性精神疾病诊断程度的精神专科疾病，应建议早期识别、尽早联络会诊和转诊。FGID的罗马Ⅲ标准明确指出，具备下列表现的FGID患者需要联络精神专科会诊或转诊精神专科[7]。①严重抑郁，可能伴有自杀倾向；②慢性顽固性疼痛；③严重的社会功能丧失；④不良的疾病适应行为；⑤医患沟通困难；⑥偏执的健康理念；⑦其他可识别的精神问题(躯体化障碍、创伤后应激障碍、重度焦虑)；⑧导致持续痛苦和(或)明显的痛苦受虐史。

4消化心身健康问题参与器质性疾病发病机制的表现及处置：

如前文所述，消化心身健康问题可以通过影响免疫反应或免疫耐受的平衡，参与并影响消化系统炎性反应疾病的发生、发展和严重程度。如偏阳性的精神和心理问题，常与体液免疫和细胞免疫不平衡的增强有关。最典型的胃肠道自身免疫性疾病就是IBD。目前任何抑制炎性反应的药物(包括5-氨基水杨酸制剂)及任何一种抑制免疫反应的药物(包括糖皮质激素、生物制剂，如肿瘤坏死因子单克隆抗体)和细胞毒性免疫抑制剂等，均有一定程度的局限性。若这类患者伴有可能相关的偏阳性精神反应(如焦虑情绪)，对中枢神经具有镇静和抗焦虑的处置策略，理论上对这类疾病的治疗可起到积极、必要的补充，尤其对于一些难治性病例。也如前文所述，消化心身健康问题相关的诸如此类表现还可能有消化系统感染性疾病、恶性肿瘤等。在常规消化专科处置的基础上，恰当地处置心身问题能够不同程度地提高疾病的处置水平，取得更理想的疗效。

三、其他需要注意的问题

应该指出，消化专科医师处置心身健康问题的初衷和目标主要是减轻胃肠道的症状。心身问题的处置，实质上是为了减轻精神心理方面的病因，针对相关病理生理机制。中枢神经药物应用的指导思想定位是作为消化专科常规处置的必要补充。中枢神经药物应用决策，应该同时考量精神心理问题的适应证，以及胃肠道病理生理环节的适应证。注意中枢和外周治疗作用的不同剂量和疗程特点。另外，处置消化心身健康问题的具体举措，必须界定在精神卫生法不限制的范围。提醒消化专科医师在处置相关问题的临床实践中注意医疗行为和医疗文书规范，不进行精神专科疾病诊断和不使用精神专科术语的描述。对于可能达到精神专科显性诊断的精神专科问题，尽早转诊和(或)联络精神专科会诊。

参考文献（略）

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