导语

如此讨论病例，临床水平涨起来！

本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持！患者张XX，男，55岁。主诉多饮、多食、多尿、体重下降18年，水肿伴胸闷、憋气2个月入院时情况患者于18年前出现多饮、多食、多尿，伴体重下降，未予重视。3年前出现右侧肢体无力，医院查头颅CT提示脑梗塞可能性大，对症治疗后肢体无力症状缓解，自述当时查空腹血糖12mmol/L和肾功能异常（具体不详），诊断为脑梗塞，血糖方面未进行治疗。2年前给予诺和灵50R16u-0-14u治疗控制血糖，血糖控制不详。出院后未饮食和运动控制，并反复出现上午和夜间心慌、汗出，自测血糖最低3.1mmol/L，将诺和灵50R改为14u-0-12u，仍有低血糖反应出现，后自行减量至12u-0-10u，自述血糖控制基本稳定。1年前再次出现双下肢行走不稳，就诊于医院，自述查头颅CT提示“多发性脑梗塞”，对症治疗后症状缓解；2月出现胸闷、憋气伴全身水肿，医院提示胸腔积液（余检查结果不详），给予白蛋白+速尿利尿治疗后水肿可缓解，但仍有右侧胸腔积液。1月前就诊于我院急诊，查血常规：WBC：8.4×/L、N%73.5、HGB：g/L、PLT：×/L；尿常规：PRO：〉=3.0g/L，GLU：14mmol/L，BLD：80cells/ul；肝肾全：Alb：24g/L，Cr：umol/L，BUN：14.74mmol/L，Glu：7.6mmol/L；心肌酶谱：CK：U/L，CKMB：6.5ug/L，cTnI：0.21；NT-proBNPpg/ml；凝血1：Fbg：4.99g/L；感染四项（-）；胸部正位片心影饱满，主动脉结钙化，右侧多量胸腔积液；胸水常规：黄色微混，细胞总数×/L，白细胞总数×/L，单核：96%，黎氏试验（+）；胸水生化：TP：18g/L,Alb:11g/L,Glu:6.8mm；胸水病理未见瘤细胞；双肾B超：双肾、输尿管未见明显异常；超声心动：符合冠心病、陈旧性心梗（左室后壁），左心房室增大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能减低，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变，心包少量积液；双肾动脉B超：双肾动脉阻力增高；胸部CT：双上肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大；急诊给予间断抽胸水8次，共ml；5天前查尿常规：PRO：5.00g/L，GLU：6mmol/L，BLD：25cells/ul；肾全：K：6.0mmol/L，Cl：mmol/L，Cr：umol/L，BUN：14.93mmol/L，Glu：6.7mmol/L，餐后2小时血糖：10.3mmol/L。患者自起病以来，不控制饮食，经常吃肉及水果，运动少；发现尿中泡沫增多7年；视物模糊5年，未查过眼底；无心前区疼痛；近期活动耐力明显下降；偶有手足发麻；无口中烂苹果味；无偏身汗出；无腹泻与便秘交替出现；无静息心率增快；目前患者乏力，胸闷、憋气明显，偶有咳嗽，少痰，食纳可，小便黄，多泡沫，大便尚可，近期体重无明显变化。既往发现血压升高3年，血压最高/mmHg，曾口服洛汀新控制血压，后改服拜新同30mgq12h，偶测血压多在/90mmHg；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史、外伤史及手术史；否认食物药物过敏史。入院查体T：36.2℃BMI：22.1，周身浅表淋巴结未及；口唇暗红，右肺呼吸音低，叩诊右下肺为浊音；心界叩诊向左下略扩大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动正常；四肢肌力、肌张力正常；双上、下肢针刺痛觉正常；NS（-）。入院诊断西医：

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变？

糖尿病肾病糖尿病周围神经病变？肾功能异常待查

冠心病

陈旧性心梗（左室后壁）

急性冠脉综合征不除外

心力衰竭2级

胸腔积液待查

陈旧性脑梗塞入院检查及会诊情况入院时完善相关检查：血常规：WBC：9.75×/L、HGB：g/L、PLT：×/L；尿常规：Glu：5.5mmol/L，BLD：25cells/ul；便常规+潜血（-）；凝血1（-）；感染七项：HBsAb（+），HBcAb（+）；（7-12）三全：TP：56g/L，Alb：28g/L，TCO2：18.4mmol/L，K：5.9mmol/L，Cr：umol/L，BUN：22.13mmol/L，P：1.99mmol/L，ApoA1：1.66g/L；（7-20）三全：TP：54g/L，Alb：29g/L，TBil：4.2umol/L，K：5.6mmol/L，Cr：umol/L，BUN：28.34mmol/L，Glu：7.7mmol/L，P：2.12mmol/L；肾全：Alb：25g/L，Cr：umol/L，BUN：20.82mmol/L，CKMB：4.5ug/L，NT-proBNP：pg/ml；24hUP：7.03g/24h；HbA1c:6.8%；空腹C肽：1.5ng/ml，餐后2小时C肽：2.75ng/ml；24hUP：7.63g/24h；SCC：0.59ng/ml；血β2微球蛋白：14mg/L；尿β2微球蛋白：32.1mg/L；甲状旁腺素：76.1pg/ml；心肌酶谱（-）；血清蛋白电泳：Alb%：46.1%，α1球蛋白：6.5%，α2球蛋白：19.3%，A/G：0.9；胸水常规：黄色混浊有凝块，单核：85%，多核：15%，黎氏试验（+）；胸水乳糜试验（-）；胸水细菌涂片（-）；胸水总蛋白：26g/L；胸水未见瘤细胞；胸水细菌培养+药敏（-）；胸水抗酸染色（-）；肺癌筛选（-）；胸水铁蛋白：ng/ml；辅助检查：心电图不正常；B超：1.胆囊壁毛糙、增厚，考虑胆囊腺肌症，2.双肾增大，3.左肾囊肿，4.右肾上腺区实性占位；胸片：右侧胸腔积液，右上胸膜增厚；血管彩超：双颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，考虑存在大血管病变；肾血流图：右肾血流灌注及功能差；左肾稍小，血流灌注及功能极差。肌电图：1.上下肢周围神经损害；2.双上肢SSR未见异常，双下肢SSR异常。超声心动：符合冠心病：陈旧性心肌梗死（左室下后壁、侧壁）、左房左室增大、室间隔增厚、左室收缩功能减低、左室松弛功能减低、极少量心包积液，主动脉瓣退行性变；胸部HRCT：对比老片（6-30）：1.右肺上叶后段可见小片状结节影，较前片无明显变化；2.右肺可见多发索条影，局部胸膜增厚粘连，右侧胸腔积液，大致同前；3.纵隔内可见多发淋巴结肿大，同前；4.主动脉壁及冠状动脉壁钙化，同前；5.肝右叶内侧（肾上腺区？）可见囊状低密度影，CT值-12HU，边缘光滑，建议进一步检查。自身抗体（-）；肾上腺薄扫+增强：右肾上腺占位，腺瘤可能；左肾囊肿可能性大；双肾周筋膜增厚；胆囊底部壁厚，请结合超声。眼科会诊：双眼DR（右III、左II），双眼高血压性视网膜动脉硬化。建议1.控制内科疾病；2.FFA；3.随诊。化验结果较多，没有写拟诊讨论和治疗方案，大家可以讨论下胸水病因，以及下一步的治疗方案！掌上医讯精彩评论论四空这么复杂多变的病历，好象头绪不清，应该都和糖尿病控制不好有关，合併了心脑血管疾病，出现脑梗死，心肌梗死心衰，心肌纤维化，肺部感染，胸腔积液和感染低蛋白血症心衰有关，合併肾病及神经病变，还要认真控制糖尿病，治疗合併症为好，学习。作者对，按照糖尿病来梳理是对的，不过也有急性的因素在，感染以及诱发的心衰。小医仙考虑什么原因导致胸水？血糖增高应用胰岛素反复低血糖发生，调整剂量后未监测血糖指标？作者血糖监测了，入院后有个详细的血糖监测表格，没有附上，但是血糖基本稳定，这个不是主要的病因。善待自己胸水考虑为心衰引起。作者单纯考虑心衰是不行的，这个患者基础情况太差，心衰和感染是急性的，肾衰和低蛋白血症，容量负荷增加是基础。乡音糖尿病及其并发症，并发结核感染？作者结核目前不考虑，没有结核的典型症状，同时化验结果也不支持。张大夫病史复杂，胸腔穿刺抽液检查结果怎样？胸水培养有细菌吗？作者常规的结果在里面，培养的结果是阴性的，所以考虑有感染，感染又是心衰的主要诱因。栋栋医其实理顺思路，整体是个典型的心血管疾病

糖尿病并糖尿病并发症，首先针对病因治疗，胸腔积液考虑低蛋白性的；各种原因均可致心衰，控制感染，利尿、强心、控制血糖，纠正电解质紊乱（尤其是高钾），注意酸碱平衡，注意合理饮食！作者同意您的意见，同时可以加入人血白蛋白静脉应用，提高胶体渗透压利尿，治疗低蛋白血症，同时对感染有好处。潇洒医生

病史较长，理一理还是可以抓住重点：考虑胸腔积液而且是右侧（单侧）

考虑原因：胸水来自炎症性渗出混合漏出液

从三方面原因考虑：第一、心功能衰竭多见于双侧同时有单纯单侧少见心衰出现水肿特点不明显；

第二、右侧胸膜增厚，不排除胸膜慢性炎症渗出导致炎症自然病程导致；

第三、低蛋白血症导致胸腔积液，低蛋白一般单纯胸腔积液很少见，多见于全身性水肿，所以水的病因仍高度怀疑。

结合淋巴结肿大不排除肿瘤等，治疗方案那就清晰啦：第一、抽水后保证呼吸氧合；

第二、改善循环，加强营养，维持水电解质平衡；第三、控制血糖血压，减轻心脏水负荷，纠正心衰蛋白补上来，心包积液自然缓解，期间注意循环容量管理、电解质的监测、预防心律失常、缓进缓补，每天保证出超，抗生素应用根据本地菌群经验型使用。

作者分析的很到位，胸水李凡他实验阳性，渗出液和漏出液混合的分析是对的。nightWish糖尿病肾病，心衰，电解质斈乱，可考虑做血滤。作者这点您考虑到了，虽然这个患者没有达到糖尿病肾病的透析指证，但是可以考虑做血液滤过来控制一下急性的心衰，而且安全，而且对低蛋白血症有好处。恭喜圣艮山及以上评论被选中发表医生朋友们，也特别感谢圣艮山医生提供这么好的病例给大家讨论，开拓思路！圣艮山医生将获赠00积分！以上评论被选中发布的医生朋友们，均可获赠积分！凡在掌上医讯病历板块所发病例被选中在







































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