1.2 病理

附表 168例肝内胆管结石不同术式及治疗结果

20

本组术后有11例因结石复发、反流性胆管炎再入院,其中8例结石复发者需再手术治疗

2

中国普通外科杂志 2000年第2期第9卷 专题研究

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168例中为第1次手术者91例(54.2%),第2次手术53例(31.5%),第3次手术19例(11.3%),第4次手术5例(3.0%)手术方式:肝叶切除62例,胆肠吻合64例,胆管探查t管引流42例(附表)其中胆肠吻合术中使用纤维胆道镜8例,胆管探查t管引流术中使用纤维镜取石6例,术后使用纤维胆镜取石3例

(department of surgery, beijing centre railway hospital, beijing , china)

单位:徐武能(江西鹰潭铁路医院 外科,江西 鹰潭 );张清(江西鹰潭铁路医院 外科,江西 鹰潭 );夏(北京铁路中心医院 外科,北京 );夏文红(北京铁路中心医院 外科,北京 )

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(2)胆肠吻合术 本组对左右肝管汇合部狭窄及肝左外叶切除术后左内叶开口狭窄病例施行胆管整形后,行大口胆管空肠roux-en-y吻合或双吻合术44例(26.2%),随访优良率86.4%;其关键是要把胆管狭窄处整形扩大,与空肠行roux-en-y吻合或双吻合时吻合口应够大,以建立通畅的胆流通路[3]但要防止返流性胆管炎除加长失用空肠袢长度至60cm外,我们的经验是采取近袢空肠端对远袢空肠半周y型同步吻合术较好本组发生反流性胆管炎2例(4.5%),均为失用空肠袢在25cm以下者

1 临床资料

摘 要:目的 总结肝内胆管结石的外科治疗经验方法 对168例肝内胆管结石临床资料进行分析结果 168例中肝叶切除62例(36.9%),优良率93.5%;胆管十二指肠间置空肠人工乳头20例(11.9%),优良率90.0%;胆管空肠roux-en-y吻合44例(26.2%),优良率86.4%;胆管探查t管引流42例(25.0%),优良率78.6%本组手术死亡2例,死亡率1.2%结论 上述各种手术方式均取得较好效果,关键是手术方式必须根据病人具体情况,选择安全、有效的术式,以降低并发症和死亡率

文章编号:1005-6947(2000)02-0105-03

胆管探查t管引流

肝内胆管结石的手术治疗是胆石症治疗中最困难的一种,其并发症率、残石率、复发率和再次手术率均较高我们两院1985～1998年共行肝内胆管结石手术168例,占同期各种胆石症手术的29%,报告如下

42

9

15

肝内胆管结石外科治疗基本原则是“解除梗阻,去除病灶,通畅引流”[2]去除病灶是手术治疗的核心,但应根据患者的全身和局部情况选择手术方式

166例术后均获随访,时间为1.5个月～11年8个月,平均4年2个月疗效评定[1]结果为优者(症状消失,恢复正常工作)94例(56.6%);良(偶有较轻胆管炎症状,能继续正常工作)53例(32.0%);差(症状虽有改善,但发作较重较频,有的需住院治疗,对生活及工作有较多影响)19例(11.4%)19例均经b超,ct,胆道造影等检查,其中8例为肝内结石复发,并行再次手术;3例为胆管炎;另8例可能与术后肠粘连或解剖生理改变有关随访期间死亡1例,为胆管空肠roux-en-y吻合术后5个月死于胆道感染、化脓性脑膜炎、感染性休克(附表)

收稿日期:1999-03-24

abstract: objective to summarize the experience of surgical treatment of intrahepatic gallstones.methods analysis of the clinical data of 168 patients with intrahepatic gallstones was made retrospectively.results of the 168 cases, hepatectomy was proformed on 62 cases(36.9%), 93.5% of the patients showed excellent or good result; cholangioduodenostomy with interposition of jetunum(cdjap) and artifical papilla on 20 cases(11.9%), 90.0% of the patients showed exellent or good result; roux-en-y cholangiojejunostomy on 44 cases(26.2%), 86.4% of the patients had excellent or good result; exploration of bile duct and t tube drainage on 42 cases(25.0%), 78.6% of the patients showed excellent or good result. two cases(1.2%) died postoperaitvely.conclusions all of the operative procedures mentioned above for hepatolithiasis had good results in this series. the pattern of operation must selected an effective and safe procedure according to the patients to decrease the operative complication and mortality.

参考文献:

(1)肝叶切除术 肝叶切除治疗肝内胆管结石已逐渐被广泛接受,对局限于肝左外叶内的结石,几乎已成为常规手术[2]本组62例肝叶切除中合并肝纤维化者46例、肝脓疡4例、癌变3例、大出血4例随访优良率93.5%,说明该术式效果好但手术难度相对较大,术后并发症发生率较高本组在切除标本中发现胆管腺癌3例,占4.8%;随访中1例术后3年4个月死于腺癌广泛肝转移,另2例术后已分别生存了5年、1年故作者认为应适当放宽肝切除指征,肝内胆管结石伴肝叶纤维化或萎缩,合并肝脓疡,大出血,术前术中确诊或高度怀疑胆管癌变,无肝炎、血吸虫病、酗酒病史,肝功能正常,且结石局限于某一肝叶者均应考虑行肝叶切除手术

6

0

[8]徐智,邓绍庆,张能维,等.保留oddi括约肌功能的空肠盲段肝胆管盆成型术在肝内胆管结石治疗中的应用[j].中国实用外科杂志,1998,18(2):79～82.

修稿日期:1999-12-30

本组行胆管十二指肠间置空肠人工乳头术20例(11.9%),术后随访,优良率90.0%此术式抗返流效果好,且胆汁流入十二指肠符合生理,但操作较复杂故应选择全身情况较好的择期手术病人施行此术式因此我们已开始认识到皮下肠袢的建立和术后纤维胆镜应用的重要性当患者术后肝内外胆管结石复发时,通过皮下肠袢用纤维胆镜取石,可以避免病人多次开腹手术的痛苦[7,8]总之,合理应用现有的各种检查手段,于术前术中对肝内胆管结石患者的肝病变程度、结石部位、胆管狭窄等尽量作出准确诊断,根据具体情况采用相应合理的术式或联合术式,以提高肝内胆管结石的手术疗效■

[1]黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[j].中国实用外科杂志,1994,14(3):136～137.

分类号:r657.42;r322.47 文献标识码:a

7

作者简介:徐武能(1967-),男,江西上饶人,江西鹰潭铁路医院主治医生,主要从事肝胆外科方面研究

本组胆肠吻合术中行肝方叶部分切除或切开者23例,占内引流术的35.9%切除部分肝方叶可良好显露左右肝管,便于解除肝门部胆管狭窄和胆肠吻合的操作[4],同时也可解除肝方叶对肠管盲端及吻合口的压迫

[2]黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾[j].肝胆胰脾外科杂志,1997,3(1):2～6.

[7]王子健,李勇,杨业发.皮下空肠盲袢胆道造口成形术治疗肝胆管结石及狭窄(附64例报告)[j].肝胆外科杂志,1997,5(3):151～153.

surgical treatment of intrahepatic gallstones

(department of surgery, yingtan railway hospital, yingtan, jiangxi , china)

关键词:胆结石/外科学;胆管;肝内/外科学

1.1 一般资料

xia wen-qiang

0

2 结 果2.1 手术并发症及死亡

n

胆管空肠roux-en-y吻合

间置空肠人工乳头

44

死亡

19

[3]吴金术,谌忠友,周海兰,等.肝胆管盆式肝肠内引流术209例报告[j].中华外科杂志,1989,27(3):147～149.

xu wu-neng,xia wen-hong, zhang qing

39

优

21

[5]yamakawa t, komaki f, shikata ji. biliary tract endoscopy with an improved choledochofiberscope[j]. gastrointestinal endoscopy, 1978,24(3):110～113.

作者:徐武能 夏 夏文红 张清

(3)胆管探查t管引流术 本组经胆管取左右肝管结石及t管引流42例,随访优良率78.6%本术式并发症较少,符合胆流的生理但对于左右肝管结石较大难以取出者,必须先用取石钳夹碎,然后逐步取出碎石,尽量取尽对于被夹碎的细小结石可于术中用导管高压冲洗确认取尽结石后放置较粗的t管术后通过t管行胆道造影检查,若发现残留结石,则用纤维胆镜取石但对于伴左右肝管汇合部狭窄者,用该术式的结石复发率较高,应选择狭窄切开整形后胆肠吻合术较好

伴有肝内胆管狭窄者82例(48.8%);结石位于左肝叶者108例(64.3%),其中位于左外叶者65例;结石位于右肝叶者21例(12.5%);左右肝管均有结石者39例(23.2%)

1.3 手术方式

2

11

本组男72例,女96例年龄12～68岁,平均42.2岁其中已有1～3次手术史者77例

key words:cholelithiasis/surg;bile ducts,intrahepatic/surg▲

肝内胆管结石的外科治疗

差

3 讨 论

62

治疗结果

(4)术中术后纤维胆镜的使用 对不需行肝叶切除或肝切开取石的肝内二、三级胆管结石,术中术后辅以胆道镜[5],对取净结石有很大作用胆肠吻合术组与胆管探查t管引流术组中,术中使用纤维胆镜取石分别有8例、6例,其中12例取净结石纤维胆镜不仅术中能帮助取石,而且术后可经t管等引流窦道反复取石、冲洗,还可用胆道镜处理残留的胆管狭窄[6],对提高肝内胆管结石的疗效有较大作用胆管探查t管引流组中,术后通过t管行胆道造影,3例有残余结石,立即使用纤维胆镜通过t管取石、冲洗;术后6周再通过t管纤维胆镜检查、取石、冲洗,均取净结石,效果良好

2.2 随访

0

肝叶切除

手术方法

[4]何振平,韩本立,钱光相,等.高位胆管狭窄手术中的肝方叶处理[j].中华外科杂志,1989,27(9):569.

2

本组术后发生并发症50例(29.8%),死亡2例(1.2%)其中肝叶切除术组有5例术后并发肝切面或膈下感染,4例经抗感染后痊愈;1例因感染严重,伴肺炎、败血症于术后18d死亡1例术后第2d并发腹腔内大出血、失血性休克经再次进腹探查止血,术后6d死于多脏器衰竭胆肠吻合术后出现少量胆汁漏43例,均经引流3～7d后闭合胆道探查t管引流组1例术后胆道大出血,保守治疗1周止血

良

[6]李永国.肝内结石病定位诊断与综合治疗策略[j].中国实用外科杂志,1998,18(2):72～74.