（一）病因和病理

　　1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素以及水土因素等。 　　2.病理——必须牢记，与治疗密切相关！ 　　微小肝癌（直径≤2cm） 　　小肝癌（＞2cm，≤5cm） 　　大肝癌（＞5cm，≤l0cm） 　　巨大肝癌（＞10cm） 　　（二）临床表现（早期缺乏典型症状，出现即非早期）。 　　1.肝区疼痛：半数以上以此为首发症状。 　　如病变累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。 　　当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔出血时，可出现急腹症。 　　2.肝大：中、晚期肝癌最常见的主要体征。 　　3.黄疸。 　　4.全身和消化道症状： 　　乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，晚期可恶病质。 　　少数：可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症。 　　5.转移： 　　肝内：极易侵犯门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干； 　　肝外：血行转移最多见于肺，其次为骨和脑。 　　淋巴转移：至肝门淋巴结最多。 　　（三）辅助检查 　　肝癌血清标志物检测： 　　1.血清甲胎蛋白（AFP）——对诊断肝细胞癌有相对专一性。 　　持续血清AFPμg／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌。 　　30%（--）。 　　2.血液酶学及其他肿瘤标记物——缺乏特异性，作为辅助诊断。γ-谷氨酰转移酶及其同工酶、异常凝血酶原、α-L-岩藻糖苷酶、α1-抗胰蛋白酶、酸性同工铁蛋白。 　　影像学检查： 　　1.B超：首选。普查工具。能发现直径l.0cm左右的微小癌灶。 　　2.CT：可检出微小癌灶。 　　动态增强扫描有助于鉴别血管瘤。 　　CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率，对手术方案设计有帮助。 　　3.MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT，并可显示血管和胆道内有无癌栓。 　　4.选择性腹腔动脉或肝动脉造影：创伤性检查。 　　5.B超引导下肝穿刺活检。 　　6.放射性核素肝扫描、腹腔镜检查或剖腹探查。 　　（四）诊断与鉴别诊断 　　A.诊断 　　1.非侵入性诊断标准

（1）影像学标准

两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变。

（2）影像学结合AFP标准

一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP≥μg／L（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。

　　2.组织学诊断标准 　　对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节，应通过肝穿刺活检以证实。 　　 　　肝细胞癌 　　 　　胆管细胞癌 　　B.鉴别诊断： 　　1.继发性肝癌：病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测一般（-）。确诊的关键：病理检查和找到肝外原发癌的证据。 　　2.肝硬化：反复检测AFP或AFP异质体，密切随访。 　　3.活动性肝病：定期多次随访测定AFP和ALT。 　　①ALT持续增高，AFP和ALT动态曲线平行或同步增高——活动性肝病可能性大； 　　②AFP升高而ALT正常或降低，两者曲线分离——肝癌可能性大。 　　4.肝脓肿：有明显炎症表现。邻近脓肿的胸膜壁水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高，超声检查可探及肝内液性暗区。必要时做诊断性穿刺，或用抗感染药物试验性治疗。 　　5.肝毗邻器官肿瘤：如右肾、结肠肝区、胃、胰腺等处的肿瘤，AFP（-），影像学检查有助于鉴别，必要时剖腹探查。 　　6.肝非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病等，影像学检查有助于鉴别，必要时剖腹探查。 　　（五）治疗 　　1.外科治疗——早期手术切除：首选、最有效。 　　（1）手术切除——手术适应证： 　　1）患者一般情况 　　①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变； 　　②肝功能正常，或仅有轻度损害，肝功能A级；或肝功能B级，经短期护肝治疗后，恢复到A级； 　　③无广泛肝外转移。 　　2）可做根治性肝切除者： 　　①单发的微小肝癌； 　　②单发的小肝癌； 　　③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%； 　　④多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。 　　可作根治性肝癌切除者 　　——简化记忆版（） 　　单发； 　　多发3,局限； 　　受累30%。 　　3）仅可做姑息性肝切除者（6种情况）： 　　①3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大全肝50%；如超越半肝范围，可分别做局限性切除； 　　②左半或右半肝大/巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大全肝50%； 　　③肝中央区的大肝癌，无瘤侧肝代偿性增大全肝50%； 　　④I或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌； 　　⑤肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫，难以清扫者术后放疗； 　　⑥周围脏器受侵犯，连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做转移瘤切除。 　　仅可做姑息性肝切除者 　　——简化记忆版（） 　　多发3-5个； 　　大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大全肝50%； 　　总体感觉——偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移） 　　（2）关于肝癌破裂出血的处理： 　　可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可做射频或冷冻治疗； 　　条件允许：急诊肝叶切除术； 　　出血量小，生命体征平稳，而估计肿瘤不可切除者：严密观察下输血，应用止血药物治疗。 　　情况差者：仅做填塞止血。 　　（3）不能切除者的外科治疗： 　　肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光等。 　　（4）术后复发：可再次切除。 　　2.化疗 　　原则上不做全身化疗。 　　可行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。 　　也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗），可使肿瘤明显缩小，部分患者可获手术切除的机会。 　　 　　 　　

3.放疗

　　适用于一般情况较好，肝功能尚好，不伴肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较为局限，尚无远处转移，但又不适合手术切除或术后复发者。

[病例摘要]

男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALPIU/L，GGT64IU/L，A-FPng/ml，CEA24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）

（二）诊断依据

1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降

2.乙型肝炎病史

3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B超所见

二、鉴别诊断（5分）

1.转移性肝癌

2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查（4分）

1.上消化道造影，钡灌肠检查

2.CT

3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则（3分）

1.手术

2.介入治疗

3.肝移植

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