转载自：钟林大夫的个人网站

胆道并发症发生率高低往往代表了一个肝移植中心的整体技术水平。欧美成熟的移植中心胆道并发症发生率为7％－10%，1年生存率达到90％。医院年统计了香港公民在大陆进行肝移植的例患者，在长期随访中发现有48％的受体有胆道并发症，1年生存率只有59％；这种极高的胆道并发症发生率和极差的移植疗效与我国庞大的移植数量极不相称。究其原因，还是胆道微循环保护的研究不够深入和并发症发生防治体系不够完善，笔者就此谈几点体会。

一、胆道微循环保护的理论。人体肝脏胆管及血管铸型模型的研究显示胆管为动脉单一供血，肝固有动脉和胃十二指肠动脉终末支分出3点、9点动脉滋养肝外胆道，并构成肝门部胆管周围血管丛（peribiliarybloodplexus，PBP），胆管的动脉系统与门静脉之间没有明显的交通血管，门静脉在胆管的血液供应中作用有限（见图1）。在动脉损伤时胆管很难从别的途径获得充分的血液供应，从而造成胆管的缺血性损伤。碳素墨汁灌注透明灌注法显示肝门部每个肝叶胆管及其分叉部均有肝固有动脉的较大分支支配，肝动脉的分支与胆管壁微血管之间垂直的连接方式。胆管厚切片透明后可清楚地显示出PBP的平面结构：外层微血管直径较粗，内层微血管象链条一样排列，中层微血管连接在内外层之间（见图2）。动脉血流从外层较粗大血管流入位于胆管粘膜下的内层微血管，内层微血管网是胆管动脉的终末分支,而由内层微血管滋养的胆管上皮细胞层是胆管最易受损的部位（Achillesheel）。所以肝移植中胆管动脉灌洗的非常重要，尽可能选用能够进入胆管粘膜内层血管网的低粘滞度灌注液。笔者研究证实了HCA液结合UW液灌注快速获取NHBD的肝脏，其保存效果优于单用UW液、Celsior液和HTK液，采用价廉低粘滞度HCA液联合UW液灌注既能防止胆管PBP微血栓形成，又能充分发挥UW液对肝细胞和胆管细胞保护。

二、移植手术中如何保护胆道微循环？首先在供肝修整时，肝外胆道系统周围的组织要原位保留，胆管基本不需修整，以防胆道血供不良造成胆道狭窄等并发症。修肝动脉时，看到胃十二指肠动脉即止，保护肝门胆道微循环，确保胆道血供。保护变异动脉，确保胆道的血供。供肝胆囊切除时，越过Hartmman氏袋后即禁用电刀，结扎胆囊管，充分保护胆管周围及胆囊三角毛细血管网。尽量减少供体胆道长度，受体肝切除时，应尽可能保留较长的受体胆管。受体肝脏切除时，切断肝总管，远侧端既不结扎，也不钳夹，仅对3点、9点两处肝总管滋养动脉分别用0号线结扎，避免对胆道组织及其血供的损伤。胆道吻合前，剪除供体胆总管至断端血供良好为止。胆道吻合时，胆总管两侧的血管一般不予结扎，对端吻合后两断端挤压便可止血，这样能保留尽可能多的胆道血供。笔者一般采用供受体胆道的对端吻合方式，吻合时用7个“0”的prolene线或5个“0”的可吸收线，后壁连续缝合，前壁间断缝合。娴熟的显微外科技术是保证肝动脉血供的前提。肝动脉吻合时，我们一般在供肝的脾动脉与肝总动脉分叉处作一patch，受体在肝左动脉和肝右动脉处做一patch,若此口径偏小，则用胃十二指肠动脉和肝固有动脉分叉处作一patch，这样可保证吻合口不会狭窄；吻合时还要保证对位良好、线脚均匀及内膜不受损伤。动脉变异或受体血管受损、狭窄时，实行动脉搭桥，供肝直接从受体腹主动脉获得血供。术后第一天，如果患者血压正常稳定，就开始应用PGE1，以每天ng-ng的剂量用微量注射泵24小时持续输注。

三、活体肝移植的胆道并发症。胆道并发症并不会直接导致移植物功能丧失，但胆瘘及瘘后感染常常导致术后受体死亡。亚洲5个移植中心例活体肝移植，总的供体并发症率为15.8％，右叶发生率28.0％，左外叶9.3％，左半肝7.5％。肝右叶供体的严重并发症如胆汁淤积占7.3％，胆瘘6.1％，胆管狭窄1.1％。多伦多大学最新的临床研究资料表明：例右半肝活体移植物中含1个胆管63例，含有2个胆管56例，含有3个胆管9例，多个胆管整形24例，胆肠吻合64例，胆道并发症发生率为32％。胆道变异多，胆道重建困难和胆肠吻合多是活体肝移植胆道并发症高发的主要原因。术前MRCP可了解胆道解剖，但对二级胆管显示不清楚，一些中心已不作为常规检查。术中胆道造影更详细和准确发现胆道变异，但近年来，德国一些移植中心已经放弃了术中胆道造影，主要原因是术前通过静脉注射碘甲葡胺（一种新型离子造影剂），运用高分辨率CT，并采用MeVis软件分析系统（MeVis技术，Bremen,Germany）,可清楚显示二级胆管以上的胆树结构，确定正确的切除线。正确的切除线和显微外科重建技术是降低胆道并发症的关键。以右半肝为例，切除线应与胆管垂直，在多胆管重建中，应注意重建后胆管的张力，有张力的整形胆管容易造成胆瘘或胆道狭窄。含2个胆管以上的变异胆道建议行胆肠吻合。

四、胆道并发症发生后的处理程序。

首先排除肝动脉、门静脉等血管原因造成的胆道并发症。对怀疑有血管问题及时行床旁彩超造影检查，根据动脉血管阻力指数和血流速度判定是否存在动脉狭窄或栓塞，必要时行DSA检查。超声检查能动态、实时、定量的提供动脉、门静脉及腔静脉的信息，对早期诊断肝动脉栓塞或门静脉血栓形成大有帮助。

对已发生胆道并发症者内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）可作为胆道并发症非手术治疗的第1步。经ERCP胆管介入治疗术后胆管狭窄的成功率在80％-％，可确切治疗70％-90％的胆管狭窄。ERCP处理包括括约肌切开术、取石、胆管球囊扩张、支架放置、支架替换、放置鼻胆管及机械碎石，并发症少见。47％晚期胆道并发症可经ERCP单独治愈，ERCP可改善33％的病人条件、创造后续手术机会。经皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）胆管引流、球囊扩张或内支架放置时，非吻合口狭窄成功率高于吻合口型狭窄，但是肝内胆管不扩张者成功率低。对于ERCP失败或有胆肠吻合病例可考虑用PTCD治疗。再吻合手术的治疗即Roux－en-Y胆总管空肠重新吻合治疗胆道并发症。该方法用于治疗胆瘘、狭窄、胆管结石及胆泥形成，54％的病人手术前曾行介入或内镜治疗失败。术后并发症在早期最常见是肺部感染，晚期并发症主要是吻合口狭窄。笔者认为如果经皮扩张不佳或ERCP失败者，肝管空肠吻合是解除胆管阻塞的一种有效方法。再次肝移植是最后的选择，早期的肝动脉血栓形成（HAT）所致的胆道并发症，多数需要再次肝移植。但晚期HAT病例因胆管或血管的重建不能增加移植物的存活时间,临床上无症状病人20％需要再次移植，再移植后进行性的严重感染可导致较差的生存率。Gunsar等在晚期HAT诊断明确后平均11d行再次肝移植，4例死亡。我中心共开展了26例再次肝脏移植，大多为肝内胆道广泛性缺血损害，1年生存率为90.5%，达到首次移植的疗效,对不可逆的胆道并发症尤其缺血性胆道病变应尽早行再次移植手术。

引起肝移植术后胆道并发症的原因众多，有时并非单一因素所致，如有缺血性损伤、保存性损伤、免疫性损伤、感染、胆管重建方式、ABO血型不符及胆管神经破坏致Oddi括约肌功能失调。另外可能与患者的原发疾病有关，如受体原发性硬化性胆管炎。外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因造成的胆道并发症变则成了目前主要类型。胆道微循环保护的理论有助于降低缺血性胆道损伤和胆道重建技术不当带来的并发症。此外应重视并发症发生后的规范化处理。