1.引言由于图像检查设备改进（超声波检查法、CT扫描和MRI）和积极的结合使用内视镜检查，良性胃瘤被发现的次数渐增。良性胃瘤的外科切除可以被组织学诊断确立，以避免有恶性恶化的潜在危险或因应继续监视的所需，并且减轻病患和内科医生的顾虑。这样的切除被称为修改式胃切除，因为他们一般被沿着非解剖线进行，并且通过微创技术的应用已进行更具吸引力。

2.解剖学概括?解剖描述?标记胃部是一个位于两个固定解剖标记之间的J型移动囊：1.贲门，腹部食道和胃部之间的接合处，2.幽门，胃和十二指肠之间的接合处。?分开胃分成两个部份：3.垂直部份在脊椎上方往左边；包括胃底和胃体，4.水平部份前面在白线后方，主要由胃窦组成。?十二指肠球部5.十二指肠球部，通常在胃切除时切开，因为其接近胃部，它是十二指肠第一移动段。被网膜囊从胰脏分开，延伸到胃十二指肠动脉。?生理描述从生理角度来讲，胃可以分成：6.幽门：酸刺激，7.基底：产生酸，两个功能区之间的界线和胃的水平与垂直接合处无关。

3.血管解剖?蒂胃动脉血液供应源自腹部干四个主要血管蒂：-2个在小弯处，-2个在大弯处。胃部具有丰富的黏膜下吻合网络，可确保在主要血管干阻塞或结扎时都能有适当的血管供应。?腹腔干腹腔干代表着胃部的主要血液供应，起源于胰脏上方的主动脉前方。腹腔干长度为1到3cm，分成3条分支：1.左胃动脉；2.肝总动脉；3.脾动脉。?胃十二指肠交界处由胃十二指肠动脉供应十二指肠第一部分。

4.小弯?左胃动脉?起源90%的案例，左胃动脉起源自腹部干。?变化有些病患可能起源自：1.直接从主动脉；2.从膈下动脉；3.从胃脾干；4.从胃肝干。?分开在会合之前完成一个血管弓，且沿着贲门下方的小弯约两指宽。之后分成前方（a）和后方（b）分支，往下沿着小弯汇入右胃动脉末端。?其他分支左胃动脉分成几个分支：1.副左肝动脉；经常有一条副左肝动脉，没有显著临床症状，2.前方和后方贲门食道动脉（供应贲门和腹部食道）。?右胃动脉?正常右胃动脉通常源自肝总动脉。?变化有些病患可能直接起源自：1.胃十二指肠动脉；2.左肝动脉或者，3.肝固有动脉。?血管弓右胃动脉在幽门处汇入胃部。之后分成前方和后方胃分支，沿着小弯在胃与十二指肠会合处汇入左胃动脉网络，在胃的水平和垂直区域会合。左右胃动脉组成小弯的血管弓。

5.大弯?定义胃大弯界线是大网膜和胃脾韧带，覆盖这两个构造的腹膜直接与胃内脏腹膜接触。大网膜分布在横结肠和延伸到胃体下方胃部水平区域。在胃底，大网膜变成胃脾韧带。左右胃网膜动脉和短胃血管形成沿着大网膜前层的血管弓。?右胃网膜动脉1.右胃网膜动脉起源于十二指肠下方的胃十二指肠动脉。2.以平均1cm的距离从右到左沿着胃大弯。3.分支起源于右胃网膜动脉，供应胃和网膜的前方和后方。?左胃网膜动脉左胃网膜动脉起源于脾动脉，供应大弯的中段，且沿着胃结肠韧带而汇入右胃网膜动脉的末端分支。左右胃网膜动脉形成大弯的血管弓。?短胃血管短胃血管起源于脾动脉的末端分支。起源不是直接来自脾动脉干就是从它的末端分支。它们一般由2到6条血管组成，从脾门经由胃脾网膜到胃。大血管（后方胃动脉）汇入胃后方并且分支供应基底和贲门。?无血管窗口无血管窗口仅有两个腹膜层，位于末端短胃血管和左胃网膜动脉起源之间。两个腹膜层分裂形成脾动脉对面的网膜囊。

6.适应症1修改版胃切除术可以适用于良性和恶性肿瘤，表面损伤和肉瘤。手术中胃内视镜可以辅助外科医师定位和移除那些可能在腹腔镜检查无法及时看见的小肿瘤。

7.适应症2图像辅助胃切除术的主要手术适应症：

8.手术室准备?病患-全身麻醉；-鼻胃管；-仰卧位；-手臂呈直角，两脚打开（有些术者采用将手臂沿着身体）；-反垂头仰卧位，10°或者30°倾斜；-双腔胃管（用来完全清空胃部）；-尿管（在手术时间延长时可以选用）；-预防性抗生素。?团队必须要有足够的空间放置麻醉设备，手术台。手术室必须符合人体工学，以求最佳的安全状况和舒适度。1.外科医师站在病患两脚中间。2.第一助手站在病患左边。3.第二助手站在病患右边。4.刷手护士站在外科医师右边。?设备

1.腹腔镜组（3-晶体摄像机、光源、充气装置）

2.两个高分辨率摄像头3.麻醉组4.手臂固定器

9.器械?位置A:0°腹腔镜B、C：无创伤抓取器、单极和双极剪刀电灼剪刀、抽吸灌洗装置D：剥离勾、单极和双极电烧剪刀、线性吻合器、抽吸灌洗装置、持针器E：肝脏牵引器F：抓取器?光学A:使用0°腹腔镜进行大多数的步骤，当视线不佳的时候，使用30°腹腔镜会有帮助。?操作D:剥离勾、单极和双极电灼剪刀、线性吻合器、抽吸灌洗装置、持针器F:抓取器?牵引BC:无创伤抓取器、单极和双极电灼剪刀、抽吸灌洗装置E:我们喜欢使用无创伤肝脏牵引器，不过，也可以使用扇型肝脏牵引器。?可选

10.放置套管?标记1.剑突2.肋缘3.腹白线4.锁骨中线（乳线）5.前轴线手术中使用5或7个套管，大多数术者专门使用10/12套管来运用夹子或者导入线性吻合器。一定要用这种方式放置套管，以避免器械之间互相碰触。?腹膜腔积气/曝露最好在直接目视导引下导入第一个套管进行腹膜腔积气，此套管放置在肚脐位置。用CO2以压12mmHg力进行腹腔充气。可以通过倾斜手术台10°到30°帮助曝露（病患的头部高于脚部）。?套管在目视控制下导入其他套管。第一个套管（A）在肚脐位置导入。在锁骨中线右肋缘（B）下方和左肋缘（C）下方放置两个套管。第四个套管（D）和第五个套管（F）放置在锁骨中线肚脐高度处。第六个套管（E）在剑突处导入。?尺寸与位置

11.肿瘤/前方肿瘤位置在胃部前方或者其他可以轻易辨识的位置，因为伸入到腹腔，可以使用线性吻合器分割。需要四个套管。肚脐套管用来操作腹腔镜。为了露出分割区域，经由以下三个套管导入抓取器：-左右肋下-上腹部成功运用线性吻合针分割肿瘤。

12.肿瘤/后方?分离分离胃部后方需要分开大网膜和打开小囊。牵引胃部之后达到曝露的目的。在一些比较困难的位置，此步骤可能无法有理想结果，使得许多手术团队建议用更迅速的技巧来进行切除后方或更高的损伤处。?前方胃切除进行前方胃切除术之前先确认病灶处。用两个抓取器曝露病灶周边的后方胃壁，避免直接和肿瘤接触以减少破裂风险。可以经由前方胃切除术将肿瘤和部分的后方胃壁取出。成功启用吻合器完整分割肿瘤。使用单纯连续缝合或者启动另一个线性吻合器关闭前方胃切除术。

13.肿瘤/难以辨识?第一和第二步骤小的出血的病灶和一些表面的癌症可以通过胃内视镜定位而切除。-第一步骤：建立腹膜腔积气，-第二步骤：夹住近端空肠以避免腔内膨胀（或者在十二指肠球部放置一个气球顶端的导管）。?第三步骤通过胃壁。?第四步骤由外科医师使用Babcock钳抓住肿瘤区域。?第五步骤切除胃肿瘤区域。胃内视镜确认完整切除以及万一有恶性肿瘤时存在足够的安全边缘。

14.并发症接受腹腔镜手术和开胃切除的手术中风险是一样的。另一方面，比较研究文献报告发现，腹腔镜方法后的术后并发症（肠梗阻）发生率较低。手术后的恢复和生活质量看起来和开腹方法相当（Kitano等人，a，b；Mochiki等人，；Uyama等人，）。理论上，腹腔镜胃手术方法应和任何腹腔镜方式提供相同的好处，即更快的恢复，降低术后疼痛和肺部并发症发生率降低。

15.手术中并发症1.因以下因素导致的手术中出血：-手术时结扎点或缝线松脱：可以用直接加压或者再缝合控制；-微量渗出：用单极或者双极凝极器即可以轻易控制；-静脉损伤：难以控制，可能需要整体缝合组织；-肝或脾损伤合并实质组织出血：可以用直接加压，氩气灯凝极，纤维胶或者胶原止血控制，必要时进行脾脏切除（脾血管缝合处使胃失去一些血管供应，因此在一些状况下可以进行全胃切除术）；-吻合器缝线处出血：可以用止血缝线控制；-胆和胰脏损伤可能会导致出血。膀胱损伤或者未小心缝合胆动脉通常需要胆囊切除术。总胆管或者主胰管损伤需要引流或者初步保护修补；CBD侧边小损伤可以初步修补，更复杂的胆损伤或者完整分割CBD，需要以T型管进行端对端修补或者用Roux-en-Y总胆管空肠吻合术或者肝门空肠吻合术。2.部分胃切除术时的胃缺血，好发于同时缝合左右胃动脉干和短胃血管时（或者以紧急脾切除术控制出血时），需要转成全胃切除术。横结肠缺血好发于中结肠动脉的侧支供血较差的老年患者缺血，需要对缺血段进行片段结肠切除。利用切除缺血段和重新建构一个新的Roux支处理Roux支缺血。

16.手术后并发症初期术后并发症定义是那些在术后30到60天内发生的并发症，但不同术者有不同看法。观察10%到30%的病患（Bozzetti等人，；Hayes等人，），这些并发症通常明显且导致住院延长、花费增加、死亡率提高。最常见的并发症包括术后出血、瘘管和脓肿（Bozzetti等人，）。例全胃切除合并淋巴切除中，9%有吻合处裂隙，0.15%十二指肠残端漏，10%其他瘘管（Hayes等人，）。因为影像技术的进步，以及对这些并发症的深入了解，我们可以迅速处理这些并发症。大多数的并发症是以保守治疗，但是对一些急性并发症，再度手术仍有其价值。其他腹腔镜胃部手术的术后并发症包括急性胰脏炎、运动障碍、淋巴渗出。1.腹膜内出血继发于血管缝合处结扎不牢时，或者膜下脾血肿延迟破裂。这通常造成病患再度曝露，以辨识和校正出血病因（再度缝合、脾切除）及清除血肿。2.胃切除术后出现胃肠出血的比率有1%到2.5%的案例（Bozzetti等人，；Kyser等人，），大多是因为复发溃疡或者缝合处出血。处理复发溃疡出血可能需要再度手术，以药物治疗幽门螺旋杆菌，以内视镜方式控制出血（肾上腺素或纤维蛋白/氰基丙烯酸酯胶的局部注射）或者选择栓塞胃十二指肠动脉。缝线出血一般以保守方式处理，一开始以鼻胃抽吸和适当的复苏。如果以上的处置失败，接着可能需要以垂直胃切除术对出血部位再度手术。3.肠瘘管定义是肠内含物露出到胃肠道以外，这包括肠内含物、胆汁或者胰液漏出。这些外漏的严重度和发病率依照病患的临床反应而定。小的裂隙通常是无症状的或者导致延迟吻合处狭窄。可能会导致局部炎症反应合并肠皮下或者肠内瘘管。胃部手术之后吻合处漏的发生率，有4%发生在食道吻合处（Fahn等人，），2.7%发生在胃部缝合线。严重的吻合处破裂会导致高达50%的死亡率。4.临床诊断术后脓肿（术后发烧和腹部疼痛），也可进行图像检查（CT扫描）。这些通常可以用经皮影像引导抽吸引流管。

17.功能性并发症1.运动障碍初期的术后呕吐可能继发于吻合处水肿。症状通常是自我限制型，且可经由连续的鼻胃管抽吸处理。2.外科手术引起的运动障碍吻合处狭窄少见，发生率不到1%（Johannson等人，），且吻合处直径大于28mm时几乎未曾被报告过。如此的狭窄在术后的最初三个月内出现，可自发性或者用内视镜扩大解决。3.毕II胃空肠吻合术后运动障碍a.传入支阻塞传入支包括十二指肠和近端回肠。传入支阻塞在传入支太短和结肠太长的时候发生，导致间歇性肠扭结。梗阻支近端到梗阻部位手术绕道，或者在太松散的时候固定传入支。b.输入袢综合征是因为传入坛部分高度阻塞导致十二指肠扩张合并腹痛，症状表现为呕吐胆汁。传入支阻塞继发于短支急性角化，传入支扭曲、粘连、系膜结肠吻合口狭窄、吻合处狭窄或者传入支和吻合处发生套叠。治疗这种状况较困难，通常需要再度手术。c.盲袢综合征继发于阻塞的传入支处细菌过度增生，肠胃道出现感染现象导致腹泻。治疗需要再度建立十二指肠的肠道连续性，通过胃空肠切除和胃十二指肠切除处置。d.传入支体内疝大多继发于继发于小肠系膜环嵌顿。这可能伴随有吻合处进入小囊疝气。以手术减少内部疝气加以治疗。e.胃出口阻塞继发于吻合处狭窄或空肠支和吻合处套叠。通常需要修补吻合处。4.毕I式重建后运动障碍a.急性胃扩大通常以鼻胃管抽吸合并周边营养支持或者减压胃切除术加以治疗。b.急性消化性食管炎可能因为一个预先存在的食管裂孔疝是机械性的，原因是先前存在的裂隙疝气，存在的鼻胃管或者His角延伸。也可能继发于近端胃切除涵盖贲门或者下食道扩约肌损伤导致的胆汁逆流，在胃窦切除术-迷走神经切断术的过程中获得支持。不过，通常可以用药物处理；手术裂隙修补或者十二指肠转移也可以适用。5.其他功能性并发症倾倒综合征（dumpingsyndrome）：根据选择的定义（Behrns和Sarr，），发生在2%到88%案例中。以两种形式发生，早发或者延迟︰-早发倾食（五分钟到一小时内）-持发倾食（用餐后两三小时内，透过进食减少）：这是因为传入支快速吸收碳水化合物，无作用的高胰岛素血症导致次发低血糖。腹泻：在5%到20%案例中是一种非特定并发症。吻合口狭窄：小胃残端综合征是由于胃弛缓，胃容量明显减少。它会自行消退。胃粪石需要内视镜和再度探索。可以发现有溃疡类型对或者餐后心灼热感。

18.结论在自动线性吻合器发展之下已经有可能进行腹腔镜部分胃切除术。随著有广大范围的器械可以使用，外科医师可以运用腹腔镜方式进行多种适应症（有各种厚度的30，45或60mm固定式和曲式吻合器，可以治疗各种类型的1，1.5和2mm组织）。反常地，在这种情况并不需要传统手术所必备的缝合经验这种基础。腹腔镜方式胃切除术的好处在于，可以有完整的腹部曝露，且对于训练良好的手术团队而言，和开腹手术方式有一样的结果。在文献中的早期发现并没有特别涉及到这种方法的并发症。手术时间可能比较长，但是病患的术后舒适度有改善。图像辅助手术的肠道功能恢复、食物摄取量、表现指标和病患的满意度都比传统手术好。不过，吻合完全通过内窥镜似乎并没有提供明显的优势，多半需要摘取样本以使吻合才能更容易进行。