腹腔镜胆囊切除术(LC)是开展最早最广泛的微创手术，与开腹胆囊切除所遵循的外科治疗规范基本是一致的。由于腹腔镜本身的特殊性和术者的成长性，其适应证暂时受到一定局限。

一、适应症与禁忌证

一)适应症

l、有症状慢性结石性胆囊炎

2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一

3、无症状胆囊息肉10mm

4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变

5、萎缩性胆囊炎

6、急性胆囊炎，发作时间≤72者。

7、胆囊穿孔＜8小时，腹腔感染相对较轻

二)禁忌证：

1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。

2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。

3、合并急性坏死胰腺炎。

4、Mirrzzi综合征Ⅱ型。

5、疑有胆囊癌者。

6、合并严重高危内科疾病。

7、伴严重肝硬化，门脉高压症。

8、伴有严重出血性疾病。

9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。

10、麻醉禁忌证。

腹腔镜胆囊切除术并发症及防治

(一)、胆总管残余结石LC较为常见并发症，常发生以下情况：

①采集病史不全面忽略过去黄疸史或胆源性胰脉炎或近期排石史。

②B超检查不准确。

③术中处理粗暴或处理程序欠妥，将结石挤入胆总管。

术前术中若发现胆总管结石可疑征象者，应术前行CT、MRCF，或ERCPE或术中造影以明确诊断，明确诊断胆总管结石者，应行腹腔镜经胆囊管取石或胆总管切开取石术或EST。

(二)胆道损伤

胆道损伤是LC最常见并发症之一，其后果往往是灾难性的。胆道损伤类型，有横断、撕裂、穿通、钳闭及电热传导灼伤等类型。

1、常见发生原因如下：

①操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管。

②分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管。

③胆囊管短粗或缺如将较细的胆总管误作胆囊管切断。

④胆道变异术中未辨清意外损伤，主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现变异胆管引起的损伤。

⑤过分牵拉胆囊颈引起胆管成角被部分夹闭。

⑥胆囊剥离过深，伤及右肝前叶胆管，迷走胆管。

⑦盲目操作，如出血时盲目钳夹止血，对重度粘连引起胆管移位，变形估计不足。

2、防治措施：

①严格按照胆囊三角解剖原则，“三管一壶腹”解剖结构辨清无误，才能处理胆囊管。

②不满足“三管一壶腹”解剖关系，对预防变异胆管损伤尤为重要。

③动作轻巧，忌大块分离。

④贴近胆管时慎用电切电凝，胆囊三角电凝电切时，小心“钩背”电传导损伤胆管。

⑤胆囊动脉及分支处理妥当，避免出血；万一出血，不要忙乱止血而损伤胆管，腹腔镜下止血有困难应及时中转开腹止血。

⑥急性炎症，胆囊减压后可改善胆囊三角暴露，有利解剖。

⑦避免牵拉胆囊过度，以免胆囊管，胆总管成一直线。

⑧平行型胆囊管汇入胆总管者，避免电器分离，尽可能精细推扒钝性分离和锐性分离

⑨遇到粘连严重，胆囊三角结构不清者，手术经验少应及时请经验丰富者上台，可能会避免胆道损伤和不必要的中转开腹。条件不具备者应及时开腹。

⑩LC后应常规仔细检查胆囊三角及胆囊床是必不可少的步骤。胆道损伤术中及时发现及时处理是争取良好预后的最好机会。

发现胆管损伤，应根据损伤部位、类型、程度选择最佳处理方式尽可能使对病人的伤害除低到最低程度。

(三)术后胆漏

指因胆囊管残端处理欠妥、迷走胆管未夹闭、术中未发现胆管损伤或者术中已发现而处理不当所致术后漏胆现象。一般情况少许胆漏病人，只有通畅引流可自愈，部分病人需鼻胆管或胆道支架引流，不少病人需再次手术治疗。

1、胆漏常见原因

①未及时发现的胆道损伤。

②术中发现胆管损伤但处理欠妥。

③分离粘连误将细小胆囊管当作纤维粘连带或血管电凝切断。

④胆囊管夹闭不全、不紧或滑脱。

⑤迷走胆管未夹闭。

⑥胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端狭窄等引起胆道压力增高诱发胆漏。

3、胆漏防治措施

①胆囊管剪断前，必须确认胆囊管无误。

②胆囊管残端最好上双钛夹或双重结扎。

③胆囊管粗应丝线结扎再上夹或双重结扎，必要时缝扎关闭。

④入胆囊管状结构均应上夹。

⑤胆囊三角解剖，遇到胆总管与胆囊间条索管状结构，不要轻易切断，最好上钛夹。

⑥避免胆管损伤。

⑦术中及时发现胆管损伤及时正确处理。

⑧术后仔细检查，有疑问应放引流。

对胆囊管残端漏、迷走胆管漏，多可经通畅引流保守治愈，若较大胆管损伤引起的胆漏均需再手术治疗。

(四)血管损伤

血管损伤是LC术中常见并发症，其发生率国内外均缺乏全面准确的统计。主要原因在于大多数血管损伤后术中及时处理未发生严重后果，未予客观报告，但在临床实践中，每位外科医师都应有客观正确认识，血管损伤在临床并不少见，其引起的后果有时是十分严重的，如穿刺损伤腹主动脉、腔静脉，粗暴操作损伤门静脉等，若来不及止血、输血可造成病人死亡。

1、血管损伤常见原因

①穿刺位置选择不当

②操作不当

③解剖结构关系不清

④血管处理不当

腹腔镜胆囊切除术中血管损伤部位多在胆囊动脉、右肝动脉、门静脉以及腹膜后大血管，其他血管如肠系膜血管，网膜血管等。

2、血管损伤预防

①腹腔镜医师“上岗”前应严格培训。

②加强LC术前对手术适应症及难度的评估。

③充分了解手术器械性能，掌握正确使用方法。

④重视腹腔镜下胆囊三角的应用解剖，充分认识解剖结构可能存在变异。

⑤重视LC结束前对手术创面的认真检查。

3、血管损伤的处理

①一旦发生大血管损伤，会导致大出血，迅速出现失血性休克危及病人生命，必须紧急剖腹止血和积极休克治疗。

②胆囊动脉损伤，先以纱布或胆囊压迫止血，迅速找到出血处上钛夹止血，若血管回缩肝总管、胆总管后方腹腔镜下处理困难，应立即剖腹止血。

③对网膜、肠系膜血管损伤，根据具体情况选择电凝、结扎或缝扎。

④腹壁上动脉出血，位置深、暴露不佳，必要时延长切口直视下钳夹结扎或缝扎。

⑤术后出血少量出血，多为创面出血，经止血、引流一般可自止，若出血量多，超过ml/h，应及时再手术止血。

(五)内腔损伤

腹腔镜胆囊切除中内腔损伤，仅次于肝处胆管损伤和血管损伤。及时发现及时处理一般不会产生严重后果，不少病例由于术中未能发现，术后出现腹膜炎而又未正确认识，往往延误诊治，造成严重后果，内腔损伤多为空腔脏器损伤，少数为实质性脏器损伤，如肝、脾。一旦发现内脏损伤，应及时处理，若腔镜下处理有困难应立即中转开腹处理。

空腔脏器损伤以胃小肠为多见，其次为结肠，发生原因：

①盲目穿刺或暴力穿刺。

②术者或助手操作用力过大或方法不当，戳伤胃肠。

③电传导损伤。

十二指肠损伤是一种严重空腔脏器损伤，术中及时发现及时开腹处理，一般预后较好。若术后出现腹腔炎才发现，剖腹手术修补成功率远低于LC术中及时发现及时处理，一旦十二指肠再漏，处理极为棘手，而且要付出昂贵的经济代价，甚至生命。

空、回肠、结肠损伤愈后比十二指肠损伤要好，及时发现及时修补一般不会产生肠漏，如术后出现腹膜炎剖腹才发现处理，发生肠漏的机会增大。

肝损伤主要发生在穿刺戳伤、器械戳伤以及分离胆囊床，层次过深等情况。发现后及时电凝止血，必要时喷涂创面封闭胶或生物蛋白胶，很少需开腹手术。

脾损伤较罕见，主要发生器械意外用力过度或脾周粘连气腹后引起腹压增高，脾撕裂，术中很容易忽视，术后因出血剖腹才得以发现，大多数脾修补即可，少数需切脾控制出血。

(六)其他并发症

如腹腔感染、切口感染、切口疝、残株胆囊以及某些传染病在LC中传播等。临床中也时有所见，同样要引起高度重视。严格按照外科治疗原则和传染病防治原则，早预防、早发现、早处理，是防治LC并发症有力措施。