胆管损伤是一种可危及病人生命的严重手术并发症，确定性外科修复手术是胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要治疗手段。然而，即使在具有丰富经验的胆道外科中心，胆管损伤修复术后的狭窄复发率也可达10%～20%。如何提高胆管损伤修复的成功率，减少修复术后再狭窄的复发率是胆道外科的长久议题。经验表明，成功的确定性修复依赖于术前精确评估损伤的类型，选择恰当的手术时机和合理的修复方式以及应用精准胆道外科技术。

　　1.术前精确评估

　　外科医师在对任何胆管损伤实施确定性修复之前都应精确评估与胆管损伤有关的所有细节，包括胆管损伤或狭窄的部位、胆管缺失或狭窄的程度和长度、近端胆管有无扩张及扩张的程度、左右肝管是否相通、右后肝管有无损伤、有无合并的血管损伤，以及有无继发胆漏、腹腔感染、肝脓肿、硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等。通过对这些信息综合评估，确定胆管损伤的分型（见表1），是制定合理治疗策略和选择适当的手术方式，保证修复手术成功的基础。

表1中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤分型系统

　　胆管损伤术中修复时，大多数情况下损伤的部位和程度是明确的。但在肝门区存在严重炎症或纤维瘢痕的情况下，缺乏经验的外科医师可能不能正确识别损伤的部位，继而在胆囊三角区盲目缝扎或是在损伤部位下方单纯放置T管引流后结束手术。即使明确了损伤的部位，外科医师也可能在手术中出现误判而做出错误的处理，如误将损伤的右后肝管当作迷走胆管而结扎。此外，胆道探査术中损伤胰腺段胆管以及内镜Oddi括约肌切开术（EST）造成胆胰肠结合部损伤时，损伤的确切部位也常常难以明确。虽然多数情况下，胆管损伤的部位是单一的，但也可能存在多处损伤，尤其是外伤性胆管损伤。在这些复杂的条件下，外科医师应注意联合术中胆道造影、胆道美蓝染色或注水试验、术中胆道镜等检査手段准确判断胆管损伤的细节。

　　在对胆管损伤病例实施确定性修复之前，均应通过影像学检査获得胆管树的完整成像。可用的检査手段包括经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、窦道造影、CT、MRI、磁共振胰胆管成像（MRCP）等，这些检査技术的适应证已在文献中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的《胆管损伤的诊断与治疗指南（版）》中详细描述。外科医师应结合病人的病情和当地的医疗条件合理选择恰当的检査手段，切忌通过探査性手术代替术前的解剖影像学评估。

　　2.选择恰当的手术时机

　　损伤局部的炎症状态是影响确定性修复手术预后的主要决定因素之一，理想的修复或重建手术应在无炎症条件下进行。基于这一原则，术中发现的胆管损伤可由有经验的胆道外科专科医师即时修复。如不能获得专家的帮助，应在单纯放置引流医院实施早期修复。术后早期发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症也可一期修复。对于合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、合并血管损伤等复杂病例，则应在控制胆漏和感染、改善病人的一般状况后选择延期修复。虽然早期的观念认为延期修复的手术时机应距损伤至少3个月，但目前的证据表明确定性修复手术可选择在局部炎症和感染得到有效控制后的4～6周进行。

　　3.选择合理的手术方式

　　胆管损伤确定性修复的手术方式包括胆管对端吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、肝切除术等，临床医师应根据胆管损伤的类型、胆道梗阻的时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、病人的全身状况选择合理的手术方式。

　　累及胰腺段胆管和胆胰肠结合部的Ⅰ型胆管损伤，损伤后即时和早期发现者，及时修补和有效引流是治愈的关键。单纯胆管损伤可行Kocher切口，经胰头后径路将十二指肠及胰头向左翻起后在直视下修补破口，同时在胆总管内放置T管引流。难以成功缝合修补的重度破损可选择胆总管横断和近端胆管空肠吻合术。未能及时诊治的胰十二指肠区胆管损伤常合并严重的腹膜后感染。一期手术应按照损伤控制性原则实施胆道、胰液和肠液的分流，二期选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠吻合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性。

　　累及肝外胆管和胆管汇合部的Ⅱ1和Ⅱ2型胆管主干损伤必须修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成近远端无张力对合者可行胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。

　　累及一级肝管的Ⅱ3型胆管损伤原则上应修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可行单纯缝合。合并组织缺损但能完成近远端无张力对合者可行胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。如受累肝脏合并难以治愈的慢性肝脓肿，或继发弥漫性肝胆管结石和肝萎缩，以及损伤难以重建且未受累区域的肝脏功能可充分代偿者，可考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。

　　累及二级肝管的Ⅱ4型胆管损伤需酌情考虑是否修复重建。术中发现者如修复困难且未受累区域的肝脏功能可充分代偿，可考虑直接结扎损伤胆管；如未受累区域的功能性肝体积不足以充分代偿者，则应依据损伤的程度选择对端吻合或胆管空肠吻合术恢复损伤胆管的胆肠连续性。术后发现的无症状、孤立性二级肝管损伤性狭窄可密切随访观察，合并胆漏、胆管炎、肝脓肿者可行区域性肝切除术。

　　累及三级或三级以上肝管的Ⅲ型胆管损伤，术中发现者可以直接结扎或缝扎，术后发现者如合并胆漏首选经皮穿刺引流或内镜支架置人控制胆漏。如引起局限性胆管狭窄但病人无明显症状可密切随访观察。

　　4.应用精准胆道外科技术

　　胆管损伤的确定性修复应遵循的首要原则是：“成功修复都必须在无缺血和无瘢痕的健康胆管上建立黏膜对黏膜的吻合”许多修复失败正是由于没能遵循这一基本法则。如热损伤所造成的胆管组织缺血和失活其界限在损伤早期常常不明确。在胆道缺血和失活平面难以准确判断的条件下，手术可能被错误地执行在缺血的胆管上，这种错误是造成确定性修复术后吻合口漏和近期狭窄的主要原因。而用瘢痕化胆管壁或胆管周围组织进行吻合以试图恢复胆管与肠道的连续性则必然导致手术的失败。

　　近远端胆管的显露：寻找到可供吻合的近远端健康胆管是损伤修复的第一步。术中发现的胆管损伤，一般容易显露和确定损伤近远端的胆管。二期手术修复损伤性胆管狭窄时，可沿肝脏脏面分离粘连后至肝十二指肠韧带和肝门区，或沿上次手术时形成的引流瘘道追踪到肝外胆管。高位胆管损伤性狭窄尤其是多次修复手术失败者，肝门区可因长期慢性炎症形成纤维结缔组织瘢痕，近端胆管的残端多隐藏在肝门的深部。此时采取常规途径在肝十二指肠韧带内试图寻找到胆管残端非常困难，外科医师可通过以下途径寻找到狭窄近端的扩张胆管。

　　经肝门板途径：在肝Ⅳb段后缘，沿肝门横沟切开肝门板后即可抵达肝管汇合部的上方，从而显露充盈扩张的近端胆管。

　　经肝门上途径：如肝门部瘢痕严重解剖层次不清，经肝门板途径显露胆管困难，可在肝Ⅳb段后缘和肝门横沟的上方，紧贴肝门板向肝门纵深分离肝实质到达肝管汇合部的上方，显露出充盈扩张的近端胆管。

　　经脐静脉裂途径：当从肝门前方区域寻找胆管失败时，也可在切断肝桥后于Rex窝解剖脐静脉板，显露门静脉矢状部和角部，于其右后方切开脐静脉板后即可显露左肝管。

　　经肝门后途径：对于经肝门前方和上方人路难以显露狭窄近端胆管时，可在肝十二指肠韧带侧后方解剖出门静脉，并沿门静脉前壁解剖直至右侧肝蒂，扩张的右侧近端肝管即位于此解剖平面的前上方。

　　高位胆管损伤时，对近段胆管的显露最容易出现的错误是遗漏独立开口的胆管。遗漏粗大胆管分支可能造成病人术后反复发作胆管炎而被迫接受再次手术治疗。手术中遵循“胆管组织是三条而不是两条”的原则可避免遗漏变异的右后肝管。对于高位胆管狭窄存在多个独立开口的肝内胆管时，术前可对所有独立开口的肝内胆管行PTCD，术中在引流管的指引下寻找到所有胆管开口。

吻合胆管的组织制备：近远端胆管显露后需适当修剪或整形后才能用于吻合。术中和术后早期胆管损伤的修复应在去除缺血失活的胆管组织后，选择健康的胆管壁进行吻合。损伤性胆管狭窄行胆管对端吻合术时，应在切除狭窄段和瘢痕化的胆管组织后，将血供良好的健康胆管壁进行吻合。

胆肠吻合术的关键是要在狭窄近端具有正常黏膜的胆管上建立足够口径的吻合。因此要求在近端胆管充分切开后切除胆管残端上的瘢痕组织，但不需要切除胆管周围的瘢痕组织。

Ⅱ1型胆管狭窄通常只需切开狭窄近端肝外胆管的前壁，必要时可延长切口至左肝管后行胆管空肠侧侧吻合。

Ⅱ2型狭窄中左右肝管尚连通者，可先显露切开左肝管前壁，再向右延长切口至右肝管前壁；左右肝管之间隔断者，可在分别切开左右肝管后切除胆管残端的瘢痕组织，将左右肝管的内侧缘整形缝合成一个吻合口后与空肠吻合，或将两侧肝管切口分别与空肠吻合；

Ⅱ3型狭窄可在解剖肝门、分离肝门板后切开狭窄近端的左肝管或右肝管。

Ⅱ4型狭窄中右侧二级肝管的充分显露和切开，常需切断固着于右肝蒂GliSSion鞘前壁的胆囊板和切除部分S5段基底部的肝组织。

微创化组织吻合：无论采用何种修复重建术式均应采用精细的吻合技术以恢复胆道的完整性及其与肠道的连续性，选用无损伤针线进行间断或连续的黏膜对黏膜吻合。缝合时不仅应使吻合口严密对合以预防术后胆漏，同时也应注意避免过度严密而损伤吻合组织的血供。单层缝合，缝合针距和边距均匀、疏密适当，适度的打结力度，吻合口无张力都是应遵循的原则。纤细而壁薄的胆管应使用6-0细针线缝合，延期修复行胆管对端吻合时可使用6-0或5-0细针线，胆肠吻合时可根据胆管壁的厚薄选择5-0或6-0的细针线缝合；可吸收线与不可吸收缝线均可选用，但应避免在腔内遗留不可吸收的线结。确定性胆道修复术后放置胆道引流的主要目的不是保持吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防胆漏，并为随后的造影检査或胆道镜检査治疗提供通路。因而，常规放置胆道引流是不必要的，只有对于吻合不满意，或胆管壁有明显炎症、肝内胆管残余结石者，可选择放置短期的引流，且引流的时间一般不超过3个月。

　　总之，胆管损伤的外科修复手术仍是胆道外科的难题之一。丰富的胆道外科经验和精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键。

参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，33（05）:-.作者单位：医院）

《外科创新论坛》







































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