小儿胆囊的解剖功能、临床检查及常见疾病介绍

（一）胆囊及肝外胆道系统的解剖：胆囊为梨形囊状器官，与肝左、右管、肝总管、胆总管等输胆管道一起组成肝外胆道系统，将肝脏持续生成和分泌的胆汁间断性的输送到十二指肠。

1.胆囊：分底、体、颈、管4部分。胆囊底是胆囊突向前下方的盲端，其体表投影位置在右锁骨中线与右肋弓交叉点附近。胆囊发炎时，该处可有压痛（Murphy征阳性）。胆囊颈和管部的内面粘膜呈螺旋状突入腔内，可控制胆汁的流入和流出。胆囊颈右侧壁的Hartmann囊是胆囊结石常存留的位置。胆囊管在肝十二指肠韧带内与肝总管汇合成胆总管。

胆囊三角：又称Calot三角，是胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域，其内常有胆囊动脉通过。新生儿期该三角内还可有肝右动脉、肝门静脉右支、右肝管等结构穿行其中。该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志，也是胆道手术中易发生误伤的区域。

2.肝外输胆管道：包括肝左、右管、肝总管、胆总管。其中肝左、右管出肝门之后即合成肝总管，于肝十二指肠韧带内与胆囊管以锐角结合成胆总管，在十二指肠降部后内侧侧壁内与胰管汇合成略膨大的肝胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。

3.Oddi括约肌：即分布于肝胰壶腹周围、胆总管末段及胰管末段的括约肌，具有调节胆汁分泌的作用。这些括约肌在非进食状态下保持收缩状态，使胆汁进入胆囊储存；进食后，尤其食用高脂肪食物后，机体通过一些列的神经体液调节，胆囊收缩．Oddi括约肌舒张，胆汁自胆囊流出，经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内。

(二)胆囊的生理功能：胆囊又被称为“胆汁仓库”。在人体的非消化期，胆囊储存肝细胞持续生成和分泌的胆汁，同时疏解缓冲胆道系统内的压力；胆囊黏膜重吸收肝胆汁中的大部分水和电解质，从而将胆汁浓缩。在机体进食后，食物经刺激十二指肠黏膜，产生的缩胆囊素可使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，帮助机体对脂肪的消化和吸收。在排出胆汁同时，胆道内的细菌与胆汁也一起排出体外。另外，胆囊还可分泌稠厚的黏液附着于黏膜表面以保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。

（三）胆汁的成分及功能：胆汁的大部分成分为水分，不含消化酶，但含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、胆色素（主要是胆红素）等有机物以及Na+、K+、Cl-、HCO3-等无机物。

胆汁的作用有：①排泄肝的代谢产物。②激活和刺激胰脂肪酶分泌，乳化脂肪。③水解、吸收食物中的脂类，促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收。④中和胃酸。⑤刺激肠蠕动，抑制肠道内病原体的生长繁殖等。其中胆盐是主要的有效成分，是帮助机体消化、吸收脂肪的重要物质，并且其通过肠肝循环途径回流入肝脏后又可刺激肝细胞生成和分泌胆汁；卵磷脂可以帮助胆盐乳化脂肪，使脂肪乳化成微滴，分散于水溶液中；胆固醇有助于肝细胞合成胆汁酸进而形成胆盐，其在胆汁中的含量与机体脂肪摄入量有一定的关系，且主要经粪便排出。胆汁在消化间期储存于胆囊中，有机物不被重吸收。

在每个肝小叶中，胆汁流向和血流方向相反，即胆汁由肝小叶中央逐步流向外周，并进入十二指肠；而血液则由微动脉、微静脉流向肝小叶中央。

（四）小儿胆囊的解剖及生理特点:胆囊形态变异较多，新生儿胆囊细小呈圆锥状，胆囊底常露出肝缘。正常小儿的胆囊多呈长圆形，其底部体表投影相当于右锁骨中线与第9或10肋软骨交叉点，在腹直肌外缘与肋缘的夹角内。年长儿有时可于胆总管外见小指头大小的淋巴结，肿大时可压迫胆总管而引起胆道梗阻。

（五）小儿胆囊的检查：胆囊为腹部重要的脏器，在进行视诊及听诊时无针对于胆囊的特异性检查项目，同腹部检查一起进行，着重注意有无黄疸、腹部膨隆等异常，胆囊炎累及周围腹膜时可听及摩擦音；触诊和叩诊则有针对于胆囊的特异性检查。

1.胆囊的触诊：嘱患儿取仰卧位，放松腹部肌肉，年长儿可屈膝，医生采用单手滑行触诊法于右肋缘下腹直肌外缘进行触摸。正常小儿的胆囊居于肝后故不能触及。

1.1胆囊肿大：可在右侧肋缘下腹直肌外侧缘触及一梨形或卵圆形或球形并可随呼吸而上下移动的包块，即为肿大的胆囊，同时触诊胆囊质地、有无压痛等。若胆囊肿大呈梨形、有囊性感且有明显压痛常见于急性胆囊炎，患儿同时有Murphy征阳性；若肿大的胆囊呈球形，有囊性感，有时又变得质地坚实。触之表面光滑并且不随呼吸而移动，无压痛，可见于先天性胆总管囊肿，患儿常伴有间歇性发作的上腹疼痛及黄疸。胆囊肿大有实性感者，多有压痛可见于胆囊结石患儿。

1.2Murphy征：胆囊发炎时多有肿大，但当其未肿大到肋缘以下时无法被触及，此时对于年长儿，医生可以左手掌拇指指腹勾压于右锁骨中线与右肋弓交叉胆囊点处，嘱患儿缓慢深吸气，此时发炎的胆囊可因吸气而下移，当被医生的拇指触及时可引起患儿疼痛，可使其出现保护性提前终止吸气，即为Murphy征阳性，可见于急性胆囊炎。

1.3Courvoisier征：此证小儿少见，是由于胰头周围肿瘤压迫胆总管导致胆道阻塞，患儿黄疸进行性加重，胆囊肿大，但触之无压痛。

2.胆囊的叩诊：胆囊被肝覆盖，叩诊时无法明确其大小，如叩诊胆囊区时出现叩击痛提示急性胆囊炎等。

**临床相关疾病介绍**

1.急性胆囊炎：多由于各种原因所致的胆道梗阻或感染（大肠埃希菌多见）所致。患儿多有发热（高热、寒战、偶有惊厥）、上腹痛，可有轻度黄疸，部分患儿可进展至中毒性休克、腹膜炎等，可出现昏迷、谵妄等意识改变，查体可见腹肌紧张、Murphy征阳性，偶可触及肿大的胆囊，超声、CT等可助诊。

2.胆道蛔虫症：由于小肠内蛔虫受到刺激，当Oddi括约肌放松时，逆行进入胆道，造成上腹剧烈疼痛，可继发胆道感染、肝脓肿等。蛔虫少时可自行或被动排除，但较多蛔虫进入胆道或肝脏时，不易排出。患儿有蛔虫感染史，可有阵发性右上腹剧烈痛、呕吐（偶有蛔虫吐出），无腹痛时查体剑突右侧仍有压痛，可出现感染、胆道坏死、肝脓肿、胰腺炎、肝脏、胆道出血、胆石症等并发症，少有黄疸。钡餐、B超、胆道造影等可见蛔虫影。

3.先天性胆总管囊肿:小儿常见的胆道畸形，又称为胆总管扩张症，根据囊肿位置分为Ⅰ（单纯囊性扩张）、Ⅱ（憩室样扩张）、Ⅲ（胆总管脱垂）、Ⅳ（肝内外胆管扩张）、Ⅴ（肝内胆管扩张，又称为Caroli病）五型。患儿多有间歇性的腹痛（复发性右上腹或上腹中部痛）、右上腹肋缘下肿物（囊性、球状）、黄疸（再发性，可有发热、白陶土样大便等感染表现），可通过超声、CT、磁共振等协助诊断。

4.胆道闭锁（BA）是一种以炎症、纤维化及肝外胆道梗阻为主要病理特征的进行性炎性胆道病，病理学上分为三型：Ⅰ（2%，但纵观下端闭锁，近端胆管常有扩张）、Ⅱ（2%，肝总管闭锁）、Ⅲ（90%以上，肝门部肝外胆道多实变，但有部分毛细胆管与肝内胆道行通）。患儿多于新生儿期出现结合胆红素升高为主的黄疸，进行性加重，可有白陶土样大便、深黄色尿，查体患儿多为“暗黄”或“黑黄”。血肝功能、病毒学检查、腹部超声及同位素肝胆显像等可协助诊断。新生儿科采用大便比色卡记性初步筛查。术中胆道造影是目前最为可靠的胆道闭锁诊断方法。