20世纪60年代，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的问世开创了胆胰疾病新的治疗领域。随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累，ERCP已不再局限于“造影术”，括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术逐渐开始涌现。国内的ERCP技术起步于20世纪70年代初，历经近半个世纪的发展与推广，目前已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。年，由中华医学会消化内镜学分会ERCP学组牵头制订了“ERCP诊治指南（版）”，该指南在规范化ERCP操作方面取得了很大成果，而随着ERCP技术的进步、发展与推广，ERCP的操作方法、干预时机以及围手术期处理等方面均发生了一定的变化，为此有必要对“ERCP诊治指南（版）”进行增补和修订。本指南结合国内外最新的临床研究结论及专家意见，结合国内临床实际，旨在进一步规范ERCP的手术流程，完善ERCP技术推广，助力健康中国建设。

总论

1.1疗效与风险（内容详见指南原文）

1.2条件与准入（内容详见指南原文）

1.3术前准备（内容详见指南原文）

1.4术后处理（内容详见指南原文）

1.5小儿ERCP

推荐意见：小儿不是ERCP的禁忌，但应严格掌握适应证，并加强防护（B1）。

推荐意见：小儿ERCP应由经验丰富的内镜医生操作（A1）。

推荐意见：小儿行ERCP应尽量保留括约肌功能（B1）。

推荐意见：小儿ERCP术后并发症发生率略高于成人，最常见的是ERCP术后胰腺炎（PEP）（B1）。

1.6妊娠期ERCP

推荐意见：育龄期女性行ERCP前应完善血、尿检查，以除外妊娠（C1）。

推荐意见：妊娠期间胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时，应优选ERCP（B1）。

推荐意见：妊娠期ERCP应由经验丰富的内镜医生操作，并尽量推迟至妊娠中后期（B1）。

推荐意见：ERCP期间孕妇应采取平卧位，以避免操作期间胎盘血流减少，同时应尽量减少孕妇及胎儿的放射线暴露（B1）。

推荐意见：妊娠是ERCP术后并发症的高危因素之一，妊娠并发症是ERCP的禁忌证（B1）。

2胆总管结石的ERCP诊治

2.1胆总管结石的诊断

推荐意见：怀疑存在胆总管结石者,推荐首先进行肝生化检测及腹部超声检查，但结果正常者不可完全排除，如临床仍高度怀疑可行进一步检查（C1）。

推荐意见：不推荐将CT作为检测胆总管结石的首选方法，但对疑诊合并恶性肿瘤的患者推荐CT检查（B1）。

推荐意见：推荐MRCP和EUS作为胆总管结石患者的精确检查方法，可结合患者具体情况及所在中心的检查条件具体选择（B1）。

推荐意见：不建议实施单纯诊断性ERCP（C1）。

推荐意见：胆管腔内超声（intra-ductalultrasonography,IDUS）检查对ERCP阴性的可疑胆总管结石患者的诊断具有补充意义（C2）。

2.2胆总管结石的治疗

2.2.1单纯胆总管结石

推荐意见：无论有无症状，胆总管结石都应治疗（B1）。

推荐意见：胆总管结石的治疗方法包括ERCP、腹腔镜手术、开腹手术以及经皮经肝治疗（A2）。

推荐意见：胆总管结石可使用球囊和网篮取石（A1）。

推荐意见：单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石（C2）。

推荐意见：胆管引流可应用于急性胆管炎、胆管穿孔或胆漏、以及防止等待取石的患者出现胆管炎（B2）。

推荐意见：胆总管结石合并急性化脓性胆管炎的患者，需行内镜下胆管引流或取石治疗（B1）。

2.2.2胆总管结石合并胆囊结石

推荐意见：胆总管结石合并胆囊结石的患者可优选ERCP胆管取石联合腹腔镜胆囊切除分别取石的方法治疗（B1）。

推荐意见：所有胆总管结石合并胆囊结石患者均可行胆囊切除术，除非存在手术禁忌证（A1）。

推荐意见：若外科手术风险高，单纯行括约肌切开后内镜下取石可作为替代手段，但是胆总管结石合并胆囊结石患者，胆总管结石清除后仍存在胆囊炎和结石脱落的风险（C2）。

2.2.3处置困难胆管结石的处理意见

推荐意见：对于处置“困难”结石，EST联合EPLBD可作为EST单独处置的一项替代手段（B1）。

推荐意见：结石直径＞15mm是处置“困难”结石的重要因素，当结石直径＞15mm时，取石成功率明显下降，推荐应用各种碎石技术协助完成取石（A1）。

推荐意见：对于高龄或者存在多种合并症，不能耐受其他内镜或手术操作的患者，胆管支架可作为其替代手段（B1）。

推荐意见：因特殊原因内镜下取石无法进行时，建议短期使用胆管支架保证胆汁引流，后期再进行内镜检查或手术（B1）。

推荐意见：经口胆道镜作为治疗难治性胆总管结石的一种辅助技术，可用于括约肌切开术后不易取出的、机械碎石困难的胆总管结石（B2）。

2.2.4消化道重建术后患者的ERCP取石

推荐意见：对于消化道重建术后合并胆总管结石的患者，首先推荐内镜下治疗（B1）。

推荐意见：对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者，建议使用标准ERCP导管、反式括约肌切开刀等进行胆管插管,可行EPBD联合或不联合EST（B1）。

推荐意见：对于毕Ⅱ式胃切除术后合并胆总管结石的患者，推荐将侧视镜作为首选，前视镜作为侧视镜失败病例的备选方案（B2）。

推荐意见：对于Roux-n-Y吻合等解剖结构较复杂需行胆总管取石的患者，气囊小肠镜辅助的ERCP应作为一线干预方式（B1）。

推荐意见：腹腔镜辅助ERCP在治疗消化道重建术后需行胆总管取石的患者方面有潜在优势，但目前不作为临床常规治疗手段（B1）。

2.2.5先天性胆总管囊肿合并结石

推荐意见：ERCP可协助诊断先天性胆总管囊肿（A1）。

推荐意见：先天性胆总管囊肿患者易发生胆管炎（B1）。

推荐意见：先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石（A1）。

推荐意见：经保守治疗未缓解的先天性胆总管囊肿合并胆管炎患者可考虑行ERCP（B1）。

3胆管良恶性狭窄的ERCP诊治

3.1胆管狭窄的ERCP诊断

推荐意见：良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸和（或）胆管炎为主要表现，通过血液检验和一线的影像学检查（如腹部超声、CT、MRI或MRCP等），通常可确立诊断。ERCP作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ERCP诊断（B1）。

推荐意见：ERCP具有较高的敏感度和特异度,绝大多数良、恶性狭窄通过其特征性表现均能获得诊断（B1）。

推荐意见：ERCP可以获得组织/细胞学证据，对于恶性胆管狭窄的诊断很重要（B1）。

推荐意见：ERCP下实施经口胆道镜检查有助于鉴别难以确诊的良恶性胆道狭窄（B1）。

推荐意见：IDUS可用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期（B1）。

推荐意见：可疑恶性胆管狭窄采用超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）也有较高的敏感度和特异度，部分患者在ERCP前行EUS或者EUS-FNA有助于疾病的诊断（B1）。

推荐意见：共聚焦激光显微内镜在胆管良恶性狭窄的鉴别诊断中具有潜在价值，但在临床常规实践中尚未得到公认（B2）。

3.2胆管狭窄ERCP治疗的常用方法

3.2.1经内镜鼻胆管引流术（ENBD）

推荐意见：ENBD是胆管外引流措施，能够有效降低胆道压力、控制感染和缓解梗阻性黄疸(B1)。

3.2.2内镜下胆管内塑料支架引流术(ERBD)（内容详见指南原文）

3.2.3自膨式金属胆道支架（SEMS）（内容详见指南原文）

3.2.4ERCP失败之后的其他治疗方法（内容详见指南原文）

（1）经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）

（2）超声内镜引导下胆道穿刺引流术(EUS-BD)

（3）内镜下射频消融术（RFA）

3.3胆管恶性狭窄的ERCP治疗

3.3.1肝门部胆管恶性肿瘤

推荐意见：伴有急性胆管炎及存在严重瘙痒症和（或）临近肝肾衰竭的肝门部胆管癌患者应使用术前胆道引流，但可能增加术后并发症的风险（B2）。

推荐意见：进展期BismuthⅢ~Ⅳ型的肝门部胆管癌可采用经皮支架植入、PTCD或EUS-BD（B1）。

推荐意见：肝门部胆管癌患者姑息性支架置入的目标是通畅引流足够体积的肝脏（50％或更多），不论单侧、双侧或多段支架置入（B1）。

推荐意见：内镜胆道引流治疗晚期肝门部胆管癌应由经验丰富的胆道内镜医师进行，并提供多学科支持（C2）。

3.3.2胆总管中下段恶性肿瘤

推荐意见：可切除的胆总管总下段恶性肿瘤：在手术前不推荐常规实施经内镜胆管引流，除非患者严重营养不良、化脓性胆管炎、肝肾功能严重受损及其他原因需推迟手术（B1）。

推荐意见：不可切除的胆总管中下段恶性肿瘤：（1）因胆管不可切除恶性肿瘤导致梗阻的患者，初始植入支架应选择塑料支架或自膨式覆膜金属支架，尤其是对于诊断和治疗决策尚未决定的患者（C2）。（2）如果初始的塑料支架阻塞，对于预期生存时间超过6个月的患者，建议更换金属支架（B1）。

3.4胆管良性狭窄的ERCP治疗

推荐意见：胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄（B1）。

推荐意见：对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭窄患者，ERCP是首选的介入治疗方法（B1）。

推荐意见：对于多数胆管良性狭窄，ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架（A1）。

推荐意见：非肝门部胆管良性狭窄置入全覆膜自膨胀式金属支架与置入多根塑料支架相比，疗效相似,但所需的治疗次数更少,支架所需留置的时间更短（A1）。

推荐意见：ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时,经皮经肝胆道引流、EUS-BD是有效的方法（B1）。

推荐意见：内镜下胆道扩张加支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法（B1）。

推荐意见：ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式，适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果（A1）。

推荐意见：全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率，但长期疗效尚待进一步研究（A1）。

推荐意见：对有症状且存在大胆管局限性狭窄的PSC患者，可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗（B1）。

推荐意见：对IgG4相关胆管狭窄的患者，除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎，否则可不必进行ERCP相关内镜干预（B1）。

推荐意见：有经验的医师、采用气囊小肠镜辅助ERCP可提高内镜下治疗外科胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄的成功率（A1）。

4胰腺疾病的ERCP诊治

4.1急性胆源性胰腺炎（ABP）

推荐意见：对CT或MRCP未发现结石的胆源性胰腺炎患者，早期EUS可以筛选出需要ERCP治疗的患者（C1）。

推荐意见：对于单次发作的轻型急性胰腺炎，不推荐行ERCP（A1）。

推荐意见：除非存在胆道感染或梗阻，轻型ABP应先行保守治疗，不推荐行急诊ERCP；当ABP恢复后，存在胆管结石的患者应行ERCP取石术，有胆囊结石者建议尽早行胆囊切除术（B1）。

推荐意见：ABP患者应根据入院时生化结果和超声结果进行风险分层，如有持续胆管梗阻风险，应行ERCP（C1）。

推荐意见：ABP患者行ERCP治疗时术前和术中应识别可能导致取石困难的风险因素，并据此选择最合适的取石手段。术中应遵循“确实、稳妥、简捷”的原则，实现解除胆道梗阻和控制感染的目的。ABP合并胆管炎或胆道梗阻患者，应采用ERCP/EST，如有可能尽量清除胆管内结石，尤其是引起梗阻的结石，可采用球囊扩张、液电碎石、激光碎石等辅助方法；病情较重或情况复杂的病例，也可先行简便的减压引流措施（如鼻胆管引流），待病情稳定后再择期介入去除病因（B1）。

4.2微结石与胆泥微结石

推荐意见：当微结石或胆泥导致胰腺炎反复发作时，建议实施胆囊切除手术，除非患者有手术禁忌（B1）。

推荐意见：对于有胆囊切除禁忌或患者不愿手术的患者，可考虑行EST（A1）。

4.3胰腺分裂症（PD）

推荐意见：无症状的PD无需治疗，不建议实施ERCP干预。有症状的PD建议首先选用内镜治疗，内镜治疗无效或操作失败的病例可考虑手术治疗（B1）。

推荐意见：内镜治疗PD的方法主要是副乳头切开、背侧胰管支架置入或二者联合应用。建议行副乳头切开加支架短期引流；如果背侧胰管存在明显局限性狭窄，也可实施狭窄段扩张并延长支架治疗时间；如有胰石存在，可应用各种方法（包括ESWL）予以清除。经十二指肠副乳头造影不应仅用于诊断（B1）。

推荐意见：内镜下经副乳头胰管治疗可能增加术后胰腺炎的风险，应引起重视并采取相应的防范措施（吲哚美辛直肠给药或胰管支架）（A1）。

推荐意见：对于胰腺分裂伴胰管狭窄患者，若ERCP引流失败，可尝试EUS引导穿刺引流（B1）。

4.4Oddi括约肌功能障碍（SOD）

推荐意见：Ⅰ型患者可不必行Oddi括约肌测压（sphinctrofoddimanomtry,SOM），可直接接受EST治疗；Ⅱ型患者在行EST前可考虑实施SOM。对Oddi括约肌功能紊乱者，首先进行病史采集、生化及非侵入性的影像学检查，必要时行ERCP和SOM（B1）。

推荐意见：Ⅲ型SOD患者，不推荐行胆总管或胰管括约肌切开（A1）。

4.5胰管破裂与胰漏（内容详见指南原文）

4.6ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用

推荐意见：胰管狭窄诊断一旦确立，无论临床症状轻重，一般均应进行治疗干预；可首先考虑ERCP治疗，对于内镜治疗失败、无效或近期效果满意但症状复发的病例，应考虑外科手术治疗（B2）。

推荐意见：应根据远端胰管的口径、狭窄段的严重程度以及近端胰管的扩张情况，综合决定放置胰管支架的规格与数量，可留置5~10Fr的胰管支架1根至数根，也可按“先细后粗，先少后多”的原则逐步增加支撑支架的口径（C1）。

推荐意见：胰石清除后，如果存在主胰管明显狭窄，仍应行支架治疗（C1）。

推荐意见：同时有胰管结石和胰腺假性囊肿的患者，先行ESWL再行ERCP是安全的，可有效清除结石，恢复主胰管通畅，解除疼痛（B1）。

推荐意见：对慢性胰腺炎堵塞主胰管的钙化结石首选ESWL治疗（ERCP术前）（B1）。

推荐意见：对于巨大胰管结石患者，置入临时性支架可辅助取石（B2）。

4.6.3胰腺假性囊肿

推荐意见：经乳头途径引流适合于囊肿与主胰管交通的病例，可直接留置支架或鼻胰管在囊肿腔内，也可留置在主胰管内越过破裂区域。部分囊肿与副胰管相通，可经副乳头置入支架引流(B1)。

推荐意见：内镜下经胃肠壁造瘘引流适合于囊肿向胃肠腔内膨出明显、囊肿与胃肠壁的距离＜10mm的有症状假性囊肿（A2）。

推荐意见：引流4~6周后应复査CT了解囊肿变化，囊肿完全消失者可拔除支架，必要时可更换或调整支架（C1）。

推荐意见：患者伴有IgG4疾病相关胆管梗阻症状/体征时，应行ERCP检查，并对病变部位行活组织检查以及IgG4染色以除外恶性病变（B1）。

推荐意见：壶腹活组织检查可以明显提高自身免疫性胰腺炎的诊断率（B1）。

推荐意见：仅在糖皮质激素治疗无法改善患者胆道狭窄症状时，方可行ERCP置入胆管支架（B1）。

5ERCP相关并发症的诊疗

5.1ERCP术后胰腺炎（PEP）

推荐意见：应充分重视PEP患者的自身相关危险因素，如SOD、女性、既往急性胰腺炎病史、年轻患者、肝外胆管无扩张者、血清胆红素水平正常者等（B2）。

推荐意见：应充分重视PEP的操作相关危险因素，如预切开、胰管内注入造影剂、5次或更多次插管操作、胰管乳头括约肌切开术、乳头球囊扩张、胆管残留结石、乳头切除术（B2）。

推荐意见：考虑到PEP的危险因素，建议术前应充分了解患者既往病史（B1）。

推荐意见：在ERCP操作中为了预防PEP，应缩短胰管阻塞的时间，减少造影剂的用量、减少胰管插管次数（B2）。

推荐意见：剧烈腹痛强烈提示发生PEP，建议应尽快完善检查确诊（A1）。

推荐意见：推荐ERCP术后2~6h监测胰酶变化（B1）。

推荐意见：降钙素原是评估PEP严重程度的有效指标，但是不建议作为常规检查。

推荐意见：临床怀疑PEP时，建议行CT检查（B1）。

推荐意见：抗菌药物的使用可以降低胰腺脓肿等胰腺感染相关并发症，可缩短住院时间，降低病死率。对于轻症胰腺炎患者，一般不需要预防性使用抗菌药物，而对于合并胆道感染的患者，建议使用抗菌药物（A1）。

推荐意见：对于重症胰腺炎患者，胰腺局部的蛋白酶抑制剂和抗菌药物动脉灌注可以降低感染并发症发生率和病死率。尤其是对于48h内开始治疗的患者更有意义（B2）。

推荐意见：急性胰腺炎发生后，应当及时给予扩容灌注治疗，预防脱水及休克，维持尿量在0.5ml·kg-1·h-1。随后应当密切监测血流动力学及尿量，从而降低并发症发生率及病死率（A1）。

推荐意见：蛋白酶抑制剂可能会降低PEP发生率，目前临床上普遍应用，但仍需进一步研究（C2）。

推荐意见：NSAIDs对PEP有预防作用。建议在ERCP术前或术后立即经肛门给予吲哚美辛或双氯芬酸50或mg（B2）。

推荐意见：对于生长抑素能否预防PEP的证据不足（B2）。

推荐意见：糖皮质激素类药物预防PEP证据不足，不推荐使用糖皮质激素预防PEP（A2）。

推荐意见：对于PEP高风险的患者建议行胰管支架置入术。推荐使用5-Fr胰管支架，若支架发生移位，需要内镜下拔除（A2）。

推荐意见：在胆管深插管时，导丝辅助插管可以减少PEP发生率（B2）。

5.2出血

推荐意见：凝血功能障碍、ERCP术前3d内抗凝治疗会增加出血风险。

推荐意见：使用混合电切模式较单纯电切模式可降低出血风险（C2）。

推荐意见：对于出血风险较高的患者，推荐应用内镜下乳头括约肌球囊扩张代替乳头括约肌切开术（B2）。

推荐意见：ERCP操作中发现的出血可使用电凝止血、氩离子凝固术、局部球囊压迫或金属夹夹闭（A1）。

推荐意见：对于胆总管中部及远端的出血或难治性乳头括约肌切开术后出血，可采用全覆膜自膨式金属支架（C1）。

推荐意见：内镜下难以控制的出血可采用血管介入止血治疗或外科手术治疗（B2）。

5.3穿孔

推荐意见：穿孔一旦发生应迅速处理，否则将会引起脓毒症和多器官衰竭（B2）。

推荐意见：引起穿孔的高危因素包括：可疑SOD、女性、老龄患者、局部解剖结构改变（例如内脏转位或毕Ⅱ式胃大部切除术）、困难插管、造影剂黏膜内注射、操作时间过长、括约肌切开及乳头预切开、胆道狭窄的扩张、内镜下大球囊扩张、操作医师经验不足等（A1）。

推荐意见：口服造影剂后的腹部CT检查对于诊断ERCP相关穿孔具有较高的敏感度和特异度（B2）。

推荐意见：新发腹腔游离气体高度提示存在穿孔，但气体的多少仅与操作中的充气有关，并不能说明穿孔面积的大小，也与患者的预后无关（B2）。

推荐意见：建议患者恢复饮食前应行口服造影剂检查，评估是否闭合（C2）。

推荐意见：在ERCP操作中使用CO2作为气源可减少气胸或气腹的发生（B1）。

推荐意见：对于迟发型穿孔（ERCP术后6h以上）且无明显腹部体征及炎症反应的患者，可予内科保守治疗（B2）。

推荐意见：对于十二指肠壁穿孔，可直接行内镜下闭合。可使用金属夹、内镜下缝合器械，困难时可使用金属夹联合尼龙套圈（B2）。

推荐意见：壶腹周围部穿孔时应立即行内镜下闭合，可使用全覆膜自膨式金属支架封闭穿孔部位（B2）。

推荐意见：在送入导丝的过程中应时刻监测导丝位置，并在X线引导下送入导丝（A1）。

推荐意见：对于金属及塑料支架移位发生穿孔的患者，无明显腹膜炎征象时可行内镜下支架移除及金属夹封闭术，若出现腹膜炎及腹膜后积液者，应及时行外科手术（B2）。

5.4感染

5.4.1急性胆管炎

推荐意见：肝移植术后及有可能无法进行充分胆汁引流的患者，应在ERCP术前预防性应用抗菌药物(B1)。

推荐意见：正确的ERCP操作能够减少术后急性胆管炎的发生（A1）。

5.4.2胆囊炎（内容详见指南原文）

5.4.3十二指肠镜相关的感染

推荐意见：各单位应严格遵守器械生产厂家操作标准以及国家药品监督管理局对于十二指肠镜清洗消毒规范的建议(A1)。

5.4.4造影剂相关并发症

推荐意见：即使对于曾发生静脉注射造影剂过敏或食物过敏的患者，也无需使用药物预防过敏(C1)。

参与本指南修订的专家名单

丁震王拥军令狐恩强刘俊任旭朱克祥李兆申李鹏李闻李文李讯杨爱明杨建峰杨卓张澍田张斌邹多武邹晓平金震东孟文勃胡冰姚方赵秋郭学刚郭强徐红龚彪龚伟黄永辉麻树人智发朝冀明

李鹏王拥军王文海

引证本文：中华医学会消化内镜学分会ERCP学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国经内镜逆行胰胆管造影术指南(版)[J].临床肝胆病杂志,,34(12):-.

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本文编辑：邢翔宇

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