原发性硬化性胆管炎（Primarysclerosingcholangitis，PSC）是一种慢性胆汁淤积性病变，可引起患者寿命缩短，可能需要肝移植治疗。

PSC的发病常与结肠炎相关，主要并发症为肝纤维化及肝内外胆管狭窄。其发病机制尚未明确，目前也无明确的诊疗方案，但常使用熊去氧胆酸作为经验性治疗。

PSC的并发症还包括门静脉高血压、脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病，甚至可能进展为胆管或结肠癌症。

PSC起病常较隐匿，患者无自觉症状，但也可进展迅速，患者表现为反复发作性胆道梗阻及胆管炎，并可能发展为终末期肝病。

目前最常用磁共振造影（MRCP）进行诊断，虽然经皮肝穿刺胆管造影（PTC）的敏感性可能更高。典型的胆管造影结果包括为胆管不规则、多发局部狭窄和扩张，胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成典型的「串珠状」改变。

近期，相关领域的专家学者们总结了关于PSC诊疗的临床共识，发表于TheAmericanJournalofGastroenterology。

定义

原发性硬化性胆管炎（PBC）指一种特发性肝内外胆管多发性狭窄及串珠样改变，且无法用其他继发性硬化性胆管炎来解释的疾病。

许多PBC患者都伴发炎症性肠病（IBD）。因此，PBC的诊断为排他性诊断，只有在排除毒素性、感染性及炎症性等病因后诊断才能成立。

流行病学

PSC的患病率和发病率具有区域差异性。在溃疡性结肠炎患者中PSC的患病率约为5%。瑞典的一项调查发现，在名溃疡性结肠炎患者中，5%的患者表现为碱性磷酸酶（ALP）升高；55名患者被诊断为PSC，患病率为3.7%。PSC在男性中更常见，且全结肠炎患者比左侧结肠炎或直肠炎患者更易发病（5.5%vs0.5%）。

最近的一项包括例PBC患者的研究发现，约2/3患有IBD，其中3/4为溃疡性结肠炎，而且大多数患者伴发全结肠炎。在亚洲和南欧人群的PSC患者中，IBD的患病率约为30%-50%。

然而，由于无法全面实行造影检查，部分患者无法确诊，以及部分PSC患者血清ALP可表现为正常等，这些数据可能比PSC的真实患病率偏高或偏低。

性别方面，约60%-70%的PSC伴UC患者为男性，年龄一般是30-40岁。在不伴有UC的患者人群中，女性稍多于男性。

病因

多次大规模全基因组研究已证实，PSC与基因相关，但其致病机制仍不清楚。同样，目前也已证实PSC患者中存在着特征性白细胞抗原单倍型。

而PSC和IBD之间的相关性，又提示了机体自身免疫可能发挥作用。也有学者提出了其他可能的原因，如编码囊性纤维化跨膜受体的基因突变以及复发性细菌性感染等。

当前，关于PSC发病机制最合理的解释是，在遗传易感性的个体中，由于免疫异常触发，同时在其他机体或外源性因素的影响下，导致出现特征性的表型。

诊断

1.建议

（1）关于PSC的诊断，MRCP优于内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。（强烈推荐，证据为中等质量）

（2）在诊断性胆管造影检查中怀疑为PSC的患者，不必要行肝穿刺确诊。（有条件推荐，证据为低质量）

（3）疑似小胆管PSC或排除其他疾病（如自身免疫性肝炎）的患者，建议行肝活检确诊。（有条件推荐，证据为中等质量）

（4）抗线粒体抗体检测可以帮助排除原发性胆汁性肝硬化。（有条件的推荐，证据为中等质量）

（5）PSC患者应至少检测一次血清免疫球蛋白G4（IgG4）水平。（有条件的推荐，证据中等质量）

PSC诊断一般是由慢性胆汁淤积性肝脏化验结果异常而被发现，并伴有血清ALP的升高，同时胆管造影显示肝内外胆管多灶性狭窄。

若患者进行肝活检检查，可发现与PSC相一致的病变。PBC疾病特异性地「洋葱皮」纤维化改变并不常见。此外，PSC的确诊很少需要肝活检。

2.症状和体征

PSC起病较隐匿，大多数病人无自觉症状，往往是因为持续异常的肝功能而引起重视。患者出现症状时，最常见的可能为乏力，但无特异性。

突然发作的瘙痒可能提示患者胆管阻塞。其他症状为晚期肝病的表现，如黄疸或胃肠道出血。

许多PSC患者伴有IBD，因此，患者有结肠出血应鉴别是由IBD引起，还是门脉高压引起。腹水、意识障碍及黄疸是晚期患者的症状。部分患者可因胆管炎引起发热、疼痛，或伴有慢性右上腹不适，但右上腹疼痛亦非PSC的特征性表现。

3.生化检查

PSC患者血象通常表现为胆汁淤积性改变，伴有ALP升高。患者γ-谷氨酰转移酶将升高，而转氨酶往往随时间略有升高。在疾病诊断初期胆红素和白蛋白水平通常为正常范围，而随着病情的发展这些指标可能出现异常。

γ-球蛋白升高并不常见，尽管50%左右的患者出现IgM水平升高。

近年来，研究发现在10%左右的患者中出现血清IgG4水平升高，并可能代表一个独特的亚型。具有高水平IgG4的患者在未进行治疗室往往疾病进展较迅速。

与典型的PSC患者不同，皮质类固醇可对IgG4相关性PSC患者有效。因此，所有PSC患者应至少检测一次血清IgG4水平。

4.自身抗体

PSC患者也可出现自身抗体，但特征性的抗线粒体抗体特征尚未发现。抗平滑肌、抗核抗体以及抗中性粒细胞胞浆抗体，可以在超过50%的患者体内被发现。然而，这些抗体并非PSC特异性抗体。

5.影像学表现

胆道成像是疾病诊断最重要的一步。借助超声、CT或MRI对患者进行横断面成像以排除胆道梗阻。若胆道无阻塞，则进行造影检查。ERCP被用于选择性的诊断方法。然而在过去十年中，MRCP已迅速取代ERCP而成为PSC诊断的首选方法。

相比于ERCP而言，MRCP为无创性检查，检查更为便宜，且不存在胰腺炎的风险。但MRCP无法用于狭窄胆管的细胞刷检或活检取样，也无法对机械性梗阻（如结石、狭窄或肿瘤）进行治疗性干预。

6.肝活检

目前PSC的确诊很少做肝活检，通常也被认为是非必须性检查。然而，对于部分胆道造影正常，但因不明原因的胆汁淤积表现而疑似小胆管PSC的患者，肝活检明确诊断是必要的。肝活检的特征性表现wierd导管周围同心圆性「洋葱皮」纤维化，但很少见。

7.小胆管PSC

小胆管PSC约占PSC患者中的5%。在小胆管PSC患者中，肉眼可见的胆道大体正常，因此患者胆道造影无明显异常。小胆管PSC的诊断依赖肝活检。有趣的是，一些小胆管PSC患者可能后来进展为经典PSC，而该进程的进展风险是未知的。

8.鉴别诊断

PSC主要与继发性硬化性胆管炎（如胆道手术史、胆管结石等）相鉴别，常见的鉴别诊断包括：继发性硬化性胆管炎、胆管癌、IgG4相关性胆管炎、组织细胞增生症X、自身免疫性肝炎、HIV综合征、胆管梗阻、胆总管结石、原发性胆汁性肝硬化、乳头状瘤等。

治疗

1.建议：PSC患者熊去氧胆酸（UDCA）剂量不宜超过28mg/kg/d。（强烈建议，证据高质量）

目前尚无明确的PSC诊疗方案，而熊去氧胆酸（UDCA）是目前研究较为广发的治疗方法。一项关于例患者的研究显示，适当剂量的UDCA（13-15mg/kg/d）确实可以改善PSC的生化指标，但缺乏临床改善的证据。

随后学者们又对稍高剂量的UDCA和潜在的益处进行了研究，如有研究对高剂量（28-30mg/kg/d）UDCA的大型试验进行了分析。但研究表明，服用该剂量药物的患者当与安慰组相比，其临床预后更不良，如需要进行移植和静脉曲张的比例增加。

最近，高剂量的UDCA还与结肠肿瘤及溃疡性结肠炎形成相关。因此没有迹象表明较高剂量（28-30mg/kg/d）的UDCA可以使患者获益。

近期一些研究表明，肝脏生化指标正常的PSC患者（无论是自发恢复还是经UDCA治疗），都具有较好的预后，提示我们在使用UCDA治疗PSC时应







































白癜风多长时间能治愈
治疗白癜风最好的偏方方法


转载请注明:http://www.fvmzw.com//mjccys/4636.html