胆管结石的终点站

——山西省医院微创科

胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。

疾病病因

1.继发性胆总管结石：形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。

2.原发性胆总管结石：是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。

治疗选择

对于胆总管结石的态度有别于胆囊结石，胆总管结石的后果比较严重，在胆总管结石基础上的急性梗阻性化脓性胆管炎是我国良性胆道疾病死亡的最重要原因。由于梗阻和胆管炎的关系，应用抗生素的效果受到限制，传统的治疗就是手术，术中尽量取出胆总管结石、解除胆道梗阻、引流胆总管、控制胆道感染。手术方式常常是胆总管切开取石术，也有少部分人做胆肠吻合术，手术可能导致胆道残余结石、胆漏、胆总管内置放引流管的并发症（包括胆总管的扭曲、狭窄、脱落、延长住院时间）、腹腔感染、切口感染等等，胆总管扭曲以后更容易造成胆总管结石复发，术前准备还要置放胃管、尿管等等，患者常常很痛苦。那么有没有不用开刀就能治疗胆总管结石的办法？

腹腔镜下胆总管切开取石术（LCBDE）

全身麻醉下采用胆囊手术的四孔法。置入腹腔镜后直视下置入其余各套管，显露视野，以弹簧钳夹住胆囊底部并向上提起，用钛夹分别阻断胆囊管及胆囊动脉，胆总管显露清楚，套内经转换套管放入纤维胆道镜，胆道镜头部置入胆总管切口，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。取石后，通过胆道镜向上可以清楚见到左右肝管及其分支肝管开口，向下探查至胆总管下端开口，查无结石后，切除胆囊，彻底止血，温氏孔留置腹腔引流管1根，T管从右肋缘下套管孔引出。术后进行抗感染、补液等治疗，4~6周造影胆道无残留结石，予以拔除T管把管。

经十二指肠镜胆管取石术(ERCP+EST)

经内镜乳头括约肌切开或水囊扩张、网篮取石的方法，使胆总管结石的患者免受了开刀之苦，替代并超越了开腹手术。不但创伤小、恢复快、痛苦小，像做胃镜一样，在无痛状态下，直视下取出胆总管内结石，使得原来有相对手术禁忌的患者如孕妇等也能得到治愈，已经成为治疗胆总管结石的首选方法。

将电子十二指肠镜从口腔插入，通过食管、胃、十二指肠到达十二指肠镜乳头部（胆胰管向十二指肠开口）后，先造影以便准确诊断。然后根据结石大小等具体情况进行十二指肠括约肌切开或扩张、网篮取结石、置鼻胆管引流、置支架等治疗。

1、网篮取石：对1cm结石均可用网篮取石，在X线监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。

2、碎石网篮碎石对2cm之结石，须采用各类碎石器，操作过程类似网篮取石，抓住结石后将其粉碎。然后再应用取石网篮取出。

3、老年或其他手术风险大、不宜手术者而且取石不成功者：可以经内镜置支架治疗（ERBD）解除梗阻，引流胆管。

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