当前位置： 先天性胆管扩张专科治疗医院 >> 先天性胆管扩张危害 >> 胆总管结石临床路径年版
一、胆总管结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5）
行内镜下胆总管取石术(ICD-9-CM-3：51.88)
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著，人民卫生出版社，年，第15版），《黄家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，年，第7版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南（版）》[中华医学会消化内镜分会ERCP学组.中华消化内镜杂志,,27(3):-;,27(4):-;,27(5):-.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中华消化外科杂志,,10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊治指南（版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中华消化杂志,,33（4）:-.]。
1.胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎[即查科三联征（Charcottriad）：腹痛、黄疸、发热]或胆源性急性胰腺炎。
2.实验室检查：在急性发作期，血常规检查可见白细胞和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、g-谷氨酰转肽酶（GGT）及血清转氨酶（ALT、AST）不同程度升高，合并胆源性急性胰腺炎可见淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LIP）升高。
3.辅助检查：腹部超声、CT、MRI/MRCP或超声内镜（EUS）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择
根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著，人民卫生出版社，年，第15版），《黄家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，年，第7版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南（版）》[中华医学会消化内镜分会ERCP学组.中华消化内镜杂志,,27(3):-;,27(4):-;,27(5):-.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中华消化外科杂志,,10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊治指南（版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中华消化杂志,,33（4）:-.]。
1.对症治疗。
2.抗感染治疗。
3.根据患者病情行急诊或择期内镜下胆总管取石术。
（四）标准住院日为7～10天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1～2天
1.必需的检查项目
（1）血常规，尿常规，大便常规＋隐血。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、Rh因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（3）腹部超声、心电图、X线胸片。
2.根据患者病情可选择的检查：
超声心动、腹部CT、MRI/MRCP、超声内镜（EUS）等。
（七）选择用药
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（版）》（国卫办医发〔〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.对比剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘对比剂。
（八）内镜治疗（ERCP）日
为入院第1～4天
1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。
2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。
3.术中根据病情可能使用胆管支架或鼻胆引流管。
4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后网篮和（或）球囊取石。
（九）治疗后住院恢复1～4天
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。
2.术后用药：应用抗菌谱覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。
3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。
（十）出院标准
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛，腹部体征阴性。
2.实验室检查基本正常。
3.无需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析
1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）转入相应临床路径。
2.合并胆管狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，或需要多次内镜下取石等转入相应临床路径。
4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者，已完成ERCP取石可列为路径完成，相应疾病转入相应临床路径。
5.合并妊娠、心脏起搏器植入后等不宜接触X线或电外科设备（ESU）者，进入其他相应路径。
6.消化道重建术后患者行ERCP有较大的难度及风险，建议由经验丰富的内镜医师操作或转入其他路径，其中Roux-en-Y术后ERCP多需要小肠镜辅助，转入其他路径。
二、胆总管结石临床路径表单
适用对象
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5）
行胆总管内镜下取石术（ICD-9-CM-3：51.88）
患者姓名：性别：年龄：
门诊号：住院号：
住院日期：年月日
出院日期：年月日标准住院日：7～10天
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