导读：胆囊结石是常见的良性胆囊疾病。其临床症状、体征和实验室检查缺乏特异性。NobleF等近期在Medicine中发表了一篇综述以最新的证据拓宽我们对胆囊结石的新视野。以下是平台编辑对文章的部分翻译与解读。

胆囊结石在英国40岁以上人群中患病率约为8%，其发病率与年龄、性别相关（女性发病风险高于男性，尤其是绝经期前女性）。肥胖是年轻人群患胆囊结石的独立危险因素，一项研究表明，对BMI超过45kg/m2的病态肥胖女性来说，其胆囊结石发病率可增加7倍。英文单词以“F”开头的危险因素（包括女性female、肥胖fat、浅色皮肤fair、生育fertile、超过40岁forty、家族史familyhistory）多与女性高雌激素水平相关，而后者可促进肝脏分泌胆固醇，成为胆囊结石的“原料”。

尽管胆囊结石屡见不鲜，但绝大多数（90%）胆囊结石患者并无明显症状，仅有20%的患者可能出现症状。胆囊结石的临床表现包括胆绞痛或出现急性胆囊炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎等并发症。

胆绞痛：

如胆囊结石嵌于胆囊颈而堵塞胆囊管，胆囊持续收缩使胆囊内压力增加，从而诱发胆绞痛。疼痛常集中于右上腹或上腹部，可向右肩背部放射（牵涉痛，有时可达肩胛骨下缘）。胆绞痛的疼痛持续时间较其他器官引起的绞痛更长（一般为30min-2h，甚至可长达6h，而小肠为20-30s，大肠为数分钟）。

胆绞痛常与进餐相关，少部分患者因夜间疼痛而觉醒，疼痛可自行或服用镇痛药缓解。目前尚无高质量证据支持油腻饮食更能诱发胆绞痛。患者也常主诉恶心、呕吐等伴随症状。

急性胆囊炎：

急性胆囊炎可能以胆绞痛起病，疼痛持续时间可达12h，炎症导致胆囊区压痛（Murphy征阳性，一般胆绞痛无或仅有轻微压痛），有时可触及右上腹炎性包块。患者还会出现发热、白细胞升等全身感染症状和厌食。一般在起病48h以内少见细菌感染，但在起病1周后细菌感染发生率可达70%。随着胆囊内细菌增殖和中性粒细胞浸润，胆囊内可形成积脓。严重病例可出现胆囊坏疽、穿孔，继而可形成胆囊周围脓肿，甚至可能进一步侵袭肝脏。

梗阻性黄疸：

当胆囊结石掉入胆总管时可发生梗阻性黄疸，一般持续24-48h，随后因结石嵌顿解除或继续通过Oddi肌进入十二指肠，黄疸因而逐渐缓解。有时也因胆囊结石持续嵌顿而出现持续性黄疸。如梗阻性黄疸病例的影像学检查发现肝内胆管扩张，往往提示肿瘤（或胆道狭窄）。无痛性梗阻性黄疸不是区分胆道结石与肿瘤的指标。

胆源性消化不良和慢性胆囊炎：

英国的一项研究表明40%的胆囊结石患者可出现“难以捉摸”的上腹部消化不良症状------上腹不适感、恶心、嗳气、食物不耐受、反酸或烧心，患者这种非特异性的轻微不适与无胆囊结石的患者所出现的消化不良几乎可以同日而语。目前无证据支持所谓“胆源性消化不良”与胆囊结石相关，即便因胆囊结石而行胆囊切除术，术后仍有20-30%患者的消化不良症状依然持续存在。典型胆绞痛以外的症状常认为与胆囊结石无关。

其他并发症：

此外，胆囊结石还可引起Mirizzi综合征（胆囊颈或胆囊管结石嵌顿或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻）、急性胰腺炎（死亡率可达3-20%）、急性胆管炎（Charcot三联征：寒战及发热、黄疸、右上腹痛）、胆囊十二指肠瘘（超声或腹平片发现胆管积气）、胆石性肠梗阻（占机械性肠梗阻的1-4%，常见于65岁以上老年人群和女性）等并发症。

影像学检查：

胆道超声是检测胆囊结石的金标准，首次检查可发现90%的胆囊结石。如果患者强烈怀疑患有胆囊结石，但超声结果阴性，重复超声检查可将敏感性增加至95%。超声结果描述内容应包括：有无结石、胆囊壁厚度、胆总管直径、肝内胆管有无扩张。值得一提的是，超声对胆总管结石的敏感性相对较低，这是因为该部位易受十二指肠气体的影响。

腹部CT：超过80%的胆囊结石为阴性结石，因此腹部X线片或CT作用有限。

无症状性胆囊结石的治疗：

无症状性胆囊结石的患者无胆囊切除术的适应症，除非存在免疫抑制或诱发癌变。而无症状性胆总管结石因发生并发症或日后复发的可能性较高，建议行胆管取石，后续考虑行腹腔镜胆囊切除术。

腹腔镜胆囊切除术是全世界范围内最常用于治疗胆囊结石的术式，其成功率超过95%，手术中胆管损伤风险接近0.5%，择期手术死亡率低于0.1%。

开腹胆囊切除术手术适用于肝硬化、胆囊肿物、怀疑恶变、妊娠晚期（在中期妊娠开腹手术及经腹腔镜手术的安全性相同）等。

编者按根据年《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》的数据，国内慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。由于女性激素的影响，胆囊结石的发病率存在两性差异，可简单可记忆成“重女轻男”。文中提出目前研究并未指认胆囊结石为胆源性消化不良的“始作俑者”，该结论与国外其他具有高质量证据的文献如出一辙，这提示对无典型胆绞痛症状的患者，医生需告知患者手术并非缓解症状的“杨枝甘露”，这就需要医生与患者共同决策来决定是否选择手术，其中的不足之处在于文章并未进一步介绍消化不良的可能原因（此处可参考BMJ临床综述KurinchiSGurusamylectureretal.gallstones.;:gdoi:10./bmj.g）。而对症状性胆囊结石，文中并未花费笔墨阐述其治疗方案，其原因可能是手术治疗已成为公论，借鉴其他文献可知，手术方案的选择与无症状性胆囊结石大致相似。

参考文献：NobleF,JohnsonC.Gallstones[J].Medicine,,43(11):-.

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