急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发病率为50～/10万,病死率为6%～10%。食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastricvaricealbleeding,EVB)是肝硬化门静脉高压最常见的消化系统急症之一，病死率高。

十二指肠悬韧带

　　又称屈氏韧带（Treitz韧带），由十二指肠悬肌和包绕其下段的腹膜皱襞共同构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，该韧带是腹部外科手术中作为空肠起始的重要标志：

　　①上——口腔、咽、食管、胃、十二指肠

　　②下——空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠

病因

最常见的五大病因：

　　1.消化性溃疡

　　2.食管胃底静脉曲张破裂

　　3.急性糜烂出血性胃炎

　　4.胃癌

　　5.胆道出血

少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

临床表现

主要取决于出血量及出血速度：

1.呕血与黑便

　　2.失血性周围循环障碍

　　3.血液学改变

　　4.氮质血症

　　5.发热

1.呕血与黑便

　（1）呕血

颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同：

　　量多、位于食管、在胃内停留时间短——鲜红或暗红色，或混有凝血块；

　　量少、胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白——咖啡渣样或棕褐色。

　（2）黑便

　　呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪

　　出血量大——暗红色血便

　　2.失血性周围循环障碍

3.血液学改变

（1）贫血

　　急性出血——正细胞正色素性贫血

　　出血后骨髓代偿性增生——暂时大细胞性贫血

　　慢性失血——小细胞低色素性贫血

（2）网织红细胞

出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。

（3）白细胞

大出血2～5小时升高，血止后2～3天恢复，但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。

4.氮质血症

　　大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症；

　　数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol／L，3～4日后降至正常。

5.发热

　　24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。

　　原因：可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。

诊断与鉴别诊断

考虑四个问题：

1.上消化道出血诊断的确立

　　2.严重程度的估计和周围循环状态的判断

　　3.出血是否停止？

　　4.病因？

1.上消化道出血诊断的确立

　　根据：

　　①临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭

　　②呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性

　　③实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降

应该注意以下几点：

除外消化道以外的出血，如

呼吸道，即咯血

口、鼻、咽喉部出血

进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等

少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊

2.严重程度的估计和周围循环状态的判断 　　（1）初步判断，出血量估计

①呕血与黑粪的量与频率：对出血量不能作出精确的估计；

②血常规：不能在急性失血后立即反映，且受出血前有无贫血的影响——只能作为估计出血量的参考。

（2）最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因

将周围循环状态的检查放在首位

关键指标：血压和心率

①由平卧位变为坐位时，血压下降（＞15～20mmHg）、心率加快（＞10次／分）——血容量明显不足；

②收缩压＜90mmHg、心率＞次／分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态，属大量出血——积极抢救。

3.出血是否停止？

不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽）

活动性出血的判断：

①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴肠鸣音亢进；

②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高；

③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；

④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。

⑤胃管抽出物有较多新鲜血。

4.查找病因？ 　　（1）临床与实验室检查提供的线索

即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约1/3患者来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因。

（2）急诊胃镜（出血后24～48小时内进行）——明确病因的首选。

内镜是病因诊断中的关键检查：

内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。

有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率次/min，收缩压90mmHg(1kPa=7.5mmHg)或较基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。

内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血，内镜检查时对出血灶病变应作Forrest分级：

（3）内镜阴性患者的病因检查

仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。

在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m锝标记患者的红细胞)，但此检查特异性差。

对慢性隐性出血或少量出血者,可考虑作小肠镜检查。

对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位。

预后的评估

(1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。

(2)Rockall评分系统分级(见下表)：Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群,积分≥5者为高危,3～4分为中危,0～2分为低危。

如出血患者,81岁,收缩压为mmHg,心率为次/分,胃镜下可见一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,为高危患者。

急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统

治疗

急性非静脉曲张性上消化道出血推荐的诊治流程见图

首位：抗休克、迅速补充血容量

　　1.一般急救措施

（1）活动性出血期间应禁食

（2）出血征象的监测

生命体征、呕血与黑粪情况、血红蛋白、红细胞比容与血尿素氮、中心静脉压、心电监护。需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管，以观察出血停止与否。

2.液体复苏

（1）应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。

下述征象提示血容量已补足：

意识恢复

四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润

肛温与皮温差减小(1℃)

脉搏由快弱转为正常有力

收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg

尿量多于30ml/h

中心静脉压恢复正常

（2）液体的种类和输液量

输液常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。

输血指征为：

收缩压90mmHg,或较基础收缩压降低幅度30mmHg

血红蛋白50～70g/L,Hct25%

心率增快(次/分)。

（3）血管活性药物

在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。

3.止血措施

（1）内镜下止血

起效迅速、疗效确切,应作为首选。医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。

（2）抑酸药物

抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺H2受体拮抗剂(H2RA)。

止血为什么能用抑酸剂？

①pH＞6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用才能有效发挥。 　　②pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。

（3）止血药物

止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水～ml)，应避免滥用止血药。

（4）选择性血管造影及栓塞治疗

选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。

（5）手术治疗

诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。

肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程

食管胃底静脉曲张破裂大出血

　　出血量大、再出血率高、死亡率高，治疗措施包括：

药物

气囊压迫

内镜

外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

1.药物止血

　①常用血管加压素

　　机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量

　　国内常用：血管加压素及其类似物(特利加压素)、垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。

血管加压素一次注射剂量为10-20U，10分钟后持续静脉滴注0.4U/min，最大速度为0.9U/min，随剂量的增加全身不良反应增加。如果出血停止，剂量逐渐减少应每6~12小时减0.1U/min，疗程一般为3-5天。

特利加压素半衰期长，由于其缓慢释放机制，故不需要持续静脉给药。用法：1mg每4小时1次，静脉注射或持续点滴，首剂可加倍。维持治疗1mg每12小时1次，疗程3-5天。

垂体后叶素的疗效有限，副作用多，其用法、疗效与血管加压素相似，价格低廉。

　　不良反应大：心律失常、血压升高、心绞痛，严重可发生心肌梗死（故冠心病禁忌使用）

主张同时使用硝酸甘油（硝酸甘油40μg/分，可增加到μg/分钟，调整以维持收缩压90mmHg），以减少血管加压素引起的不良反应，且硝酸甘油还能协同降低门静脉压。

　　②生长抑素及其类似物

目前认为首选

十四肽生长抑素半衰期3~5min，人工合成八肽生长抑素-奥曲肽及伐普肽，其半衰期为70~90min。

　　止血效果肯定，不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。

　　机制可能是：明显减少内脏血流量，可使奇静脉血流量（食管静脉血流量的标志）明显减少。

用法：十四肽生长抑素-μg/小时，奥曲肽25-50μg/小时，持续静脉点滴，一般使用3-5天。伐普肽最初50μg静脉推注，然后50μg每小时输注。

2.气囊压迫止血

优点：止血效果肯定

缺点：

痛苦大

并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等）

停用后早期再出血率高（不能长期压迫）

三腔二囊管压迫止血目前已不作为首选，可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法。(三腔二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用，在血液动力学稳定后行TIPS或再次内镜下治疗)。

3.内镜

目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。

　　经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制、患者基本情况稳定后再行急诊内镜检查及治疗。

　　注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张食管静脉，能止血，且可防止早期再出血。

　　并发症：局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等。

4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）

急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。只适用于大量出血而上述治疗无效时。

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