柏斗胜：“肝胆”照患医济世

跟诊时间：年5月30日

跟诊专家：医院肝胆外科主任医师柏斗胜

跟诊记者：吴海侠

摄影记者：李丹

“既然治疗技术和手段都差不多，那我当然选择在自家门口治。”医院3号楼八层肝胆胰中心的一间病房里，坐在病床上的邱患者向记者介绍到她的情况。一月前，家在市区的邱患者因上腹部疼痛就诊于医院，被诊断出肝左外叶胆管多发结石并扩张，需进行肝切除手术。邱患者对手术治疗有些惧怕，医院寻求“更好的”治疗方案，结果发现其诊疗技术、方案并无不同之处，遂回到医院治疗。

如今的患者在就医时都会“货比三家”，只有靠疗效说话，才能赢得他们的信任。在柏斗胜所在的肝胆胰中心，这些年来因诊疗技术等原因而需要转诊他院的情况已经越来越少，反而有不少患者因为他们良好的口碑从市外乃至省外慕名前来就诊。

凭借着腹腔镜等微创新技术的开展、多学科综合诊疗的实施等，柏斗胜和团队成员勇于探索、不断精进，用真心为患者提供优质、便捷的医疗服务。

手法娴熟外科技术精湛

“嘟…嘟…嘟…”7号手术室里，伴随着超声刀主机发出低沉而有节奏的提示响声，肝胆胰中心副主任柏斗胜正给患者进行着手术。

躺在手术台上的患者是一位姓严的女性患者，今年53岁。大概十天前，严患者因为右上腹部疼痛不适2个月余，医院被诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，而后接受保守治疗，但效果不佳，为了进一步治疗，严患者来到医院治疗。MRCP检查显示患者存在胆囊结石、胆囊炎、肝门区胆管小结石、肝脏多发囊状信号影。目前，严患者在手术台上进行的是腹腔镜胆囊切除术+肝囊肿开窗手术。

即使只能看到眼睛，外人也能够感受到柏斗胜此时此刻的沉静稳重。在手术前，他和患者、同事谈笑风生，但现在站在手术台旁的他俨然换了一个人。他熟练地操作着手术器械，目光在显示器屏幕和腹腔镜之间变换着，一个小时不到，手术顺利完成，患者的胆囊被顺利取出、肝多发性大囊肿顺利开窗。

像这样常规的胆囊结石手术，柏斗胜和团队成员每年都要做上千例。从事肝胆胰外科和微创外科工作二十余年，柏斗胜腔镜外科技术娴熟，可开展肝胆胰脾等各种手术，特别是腹腔镜技术治疗门脉高压并发症，进行了一系列原始性创新，形成了序贯个体化治疗的新特色，在省内处于领先地位。

“最能体现我们肝胆外科技术水平的，其实还是肝门部胆管肿瘤的治疗。”柏斗胜介绍道。肝门部胆管肿瘤通常是指发生于第一肝门附近左肝管、右肝管、左右肝管汇合部和肝总管上1/3的黏膜上皮肿瘤，是一种恶性程度高，预后差的肿瘤，手术切除是其治疗中的最主要方式。由于其特殊的解剖关系及生物学特征，严重影响着手术切除率，肝门部胆管肿瘤手术被称为是“肝胆外科手术皇冠上的明珠”。

近三年来，柏斗胜和团队共完成肝门部胆管癌手术20余例次，并且在精准肝切除手术的理念指导下，完成了数例高难度的肝门部胆管肿瘤切除术，技术水平位于省内前列。中心今年4月份收治的一位中年女性患者是一典型病例。

就诊入院前一个月，该患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适、伴恶心、偶有进食后呕吐胃内容物。入院5天前症状明显加重，伴皮肤发黄，巩膜黄染，浑身瘙痒，小便色深黄。医院查肿瘤标记物为CA：.5U/ml；上腹部CT增强示：肝门区胆管软组织影管壁增厚、强化明显，考虑肝门部胆管Ca伴胆总管扩张，胆管炎症。医院考虑患者病情较重，建议姑息治疗。在朋友的介绍下，患者和家属抱着一丝希望来到医院。

进行相关检查后，柏斗胜诊断患者的病情基本符合肝门部胆管癌（四型），治疗方案如果可能应尽量手术治疗，而放化疗不敏感，术后可作为辅助手段。在影像科的帮助下，柏斗胜团队仔细研究了肿瘤和血管的关系，以及胆管肿瘤可能累及的二、三级胆管范围，进行了术前肿瘤的精确地评估和手术方案的精细的规划。

因为有了前期累积的众多经验，再加上充分的准备，特别是在添置的手术显微镜，精细手术器械等设备的助力下，患者的手术进行得非常顺利：胆囊切除、肝门部血管骨骼化进行得非常顺畅，完整无损地解剖出肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、肝右动脉，结扎肝左及中动脉，解剖出门静脉主干，结扎、切断门静脉左支，完整清扫脂肪淋巴组织，接着行解剖性精准左半肝加全尾状叶切除、最终完整切除肿瘤。手术虽然持续了7个多小时才最终完成，但是由于精准技术的应用，手术出血仅仅ml左右、没有输血。患者很快得到了良好的恢复，出院时感谢医院给了她第二次生命。

随后不久，类似的病例，由于患者左半肝较大，完全切除左半肝会影响残肝量，团队采取了“泰姬陵术式”，因为被切除的含肿瘤在内的部分肝组织形状类似于“世界七大建筑奇迹”之一——印度泰姬陵的屋顶，其难度非扎实娴熟的手术技巧不可驾驭。

精准微创勇闯“禁区”

随着医学技术的不断进步，而今的医疗已越来越进入精准、微创的时代，患者在治疗中的身心创伤小，受治后的生活质量提高。柏斗胜和科室成员也紧跟时代潮流，探索创新，稳步推进治疗的微创化、精准化，期望为肝胆胰疾病患者提供优质的医疗服务。

23岁的尤患者便是受益者之一。尤患者刚毕业工作不久，正是事业刚刚起步的时期，一次常规的单位体检打破了她平静而充满希望的生活。检查发现，她的肝脏有巨大血管瘤。医院表示肿瘤太大、病情复杂，无法处理。而放任血管瘤不管，患者随时有破裂大出血从而危及生命的可能。为了给孩子寻求救治的希望，父母带着她找到了柏斗胜。

CT检查的结果让柏斗胜不免一惊：患者肝脏多发血管瘤、脾大。最大的血管瘤约mm×mm，几乎将正常的肝脏“吃掉”了一半！更棘手之处在于，患者最大的血管瘤处于肝中叶，此处位于肝脏的中央，解剖部位特殊，与其他位置相比，有“三最”：切除后肝断面最大、术后并发症发生率最高、手术操作难度最大。

尤患者自诉几乎每年都体检，没有查出过肝脏异常，这说明肿瘤生长速度快，病情容不得迟疑耽搁，必须尽快手术治疗。患者入住后，柏斗胜立即组织团队成员进行术前评估，并为其安排精准肝中叶切除术。术中柏斗胜熟练、准确地游离、解剖第一肝门，分离结扎左内叶、右前叶的Glisson鞘，用电刀沿肝中叶缺血灶画出预切线，切开浅层肝组织，钝性分离深层肝组织，遇有管道逐一结扎或缝扎，采用间歇肝门阻断技术即15min阻断，5min开放，再阻断15min，有效减轻术后缺血一再灌注损伤引起的肝损害。术中还一并处理肝右后叶2枚、左外叶1枚小的血管瘤。术后柏主任贴心地为患者采用皮内缝合，尽量减少患者疤痕。目前该患者已顺利康复、出院，没有出现严重手术并发症。

肝脏血管瘤为肝脏良性肿瘤之一，女性患者居多，良恶性性质未定、存在并发症、快速增长的血管瘤需手术切除。在解剖上，肝中叶切除术切除的肝段位置位于第一、二肝门之间，与下腔静脉紧密相邻。由于肝中叶位置特殊，当病灶位于肝中叶需要手术切除时，既要彻底切除病灶，又不能损伤肝右后叶和左外叶血管和胆管，以确保残留肝脏血供及回流正常。因此肝中叶切除术以往被认为是肝脏手术的“禁区”。要勇闯“禁区”，且安全的攻克“禁区”，就要求术者对肝脏解剖及血管分布非常熟悉，技术熟练，以及术中精细操作。凭着过硬的实力，柏斗胜已成功完成了多例精准肝中叶切除术，给患者解除病痛，并将创伤最小化、疗效最大化，让患者尽快回归社会生活。

我国是个肝炎大国，肝炎肝硬化、门静脉高压症、脾肿大脾亢等是肝胆胰科的主要病种，其患者众多也是我国疾病谱的一个鲜明的特色。以往，该类疾病通常行开腹脾脏切除+贲门周围血管离断术以治疗，但由于肝脏功能欠佳的患者凝血功能往往不良，加上曲张的血管众多，手术有很大的风险，如术中术后大出血、术后二进宫、术后肝功能衰竭等。更为关键的是，开腹手术后患者由于手术创伤较大（腹部手术切口达20cm），往往术后住院需要15-20天才能出院，恢复时间长。

借助科室的腔镜技术特长，柏斗胜团队以完全腹腔镜下脾脏切除+贲门周围血管离断术作为突破口，探索该类疾病的微创精准治疗。这一方法无需切断腹壁肌肉，基本上避免了切口的感染，具有创伤小、并发症少、恢复快的现代微创技术特点，给患者带来了福音。

近五年来，团队已经累计完成余例完全腹腔镜下脾脏切除+贲门周围血管离断术，围手术期无明显并发症的发生，取得了较好的社会效益和学术成果，发表SCI文章13篇，中华权威期刊10篇！获得省新技术引进一等奖两项、二等奖三项、江苏省医学科技奖三等奖一项！

病人至上力推多学科综合诊疗

年开始，在院领导的带领下，医院开始逐步走上多学科诊疗之路。在此之前，外科专科化不断发展，其对单病种的规模和深度发展有益，但问题也随之而来：亚专科越来越窄深，技术的单一性愈发明显，不利于患者的综合治疗。在柏斗胜看来，要让患者获益最大化，学科融合、综合治疗势在必行，作为肝肿瘤多学科诊疗中心的主干力量，他积极协调相关科室，在医院和科室的大力帮助下推动相关科室的融合，最终促成肝胆胰中心成立与成功运转，其最大特色便是内科和外科的深度融合。

“内外科深度融合，听起来很好，但因为难免的科室利益分配等问题，做起来其实并不容易。”柏斗胜向记者介绍到，在经历一段艰难的磨合期并取得相关成绩后，内外科融合和多学科诊疗才逐渐相互理解和支持。因为大家逐渐认识到，科室融合不仅提高了工作效率，还能给患者最合适的治疗方案，提高患者的满意度。

在年前腊月二十七，有的科室已经开始“封刀”准备迎接新春佳节了，肝病内科组的同事收治了一例巨块型肝癌患者。CT显示患者肿瘤很完整，还有包膜，估计有切除的可能。于是，内科组同事当天下午便请柏斗胜所在的肝病外科组会诊。

两科室医生认真阅片和讨论后，发现肝脏肿瘤确实比较巨大，肿瘤几乎占据了整个肝右叶，并且骑跨在下腔静脉上，下腔静脉受压变形的厉害，给手术所留的操作空间很小，需要从下腔静脉上完整地剥离肿瘤，术中稍有处理不当，随时有大出血的可能。虽然存在困难，但肿瘤确实是有可能被切除的。

家属听到肿瘤有可能被切除时非常高兴，但同时又担心医生不会答应在年前动手术，便说：“如果你们觉得年后还是肯定能开掉的话，年后开也行”。言外之意其实是：如果可以，最好在年前手术。

考虑到患者是个中年女性，没有并发基础疾病，术前各项检查也已基本就绪，柏斗胜和同事本着“患者利益至上”的原则，马上和麻醉科联系汇报了病情，得到可以手术的肯定答复后，决定第二天就给患者手术。

完善了术前的必须检查和准备工作后，柏斗胜立即和同事进入了紧张的手术流程。术前准备会上，他和同事们详细讨论了各种术中可能遇到的各种困难以及应对方案。第二天下午两点，手术便正式开始。由于肿瘤太大，给手术的空间不大，手术中，第一、二肝门需慢慢解剖，由于肿瘤的压迫效应，第三肝门的肝短静脉特别的多而且比平时都要来得粗大，每分离一根肝短静脉，近端都需结扎加普里林线缝扎双重处理……因此种种，手术比平时进行的慢一些，但是，每一步走得很确实、牢靠。最终，凭借着“小步快跑”的精细断肝技术，肿瘤被成功的切了下来，手术圆满成功。

手术以后，在医疗和护理组的精心管理和护理下，患者术后恢复非常顺利，患者和家属在事后充满谢意地说：“医院过的春节，但是，比以往的任何一个春节都要踏实和开心！”出院时，科室收到了患者送来的锦旗，同事们深有感触地说：“还是肝胆胰中心融合见成效啊！”

在柏斗胜看来，多学科融合的出发点和落脚点都是一个：以患者的获益最大化为主要追求。这是他力推多学科融合的原因，也是他从医的一贯理念。年，柏斗胜被评为扬州市最美医生——“医德之星”，医院评为“沟通达人”，他的心得是“以患者为中心，站在他们的角度换位思考”。

柏斗胜很赞同一位北大法学教授的观点：真正的“以病人为中心”应当是以病人的权利为中心。“医院来，享有很多权利，比如知情权，获得帮助权，隐私权等。”他感慨在这方面我们还有很多提升的空间，应当把患者的权利为中心真正落到实处。”

编审：罗辉

柏斗胜，医学博士，医院肝胆外科主任医师、教授，大外科主任，普通外科研究所所长，肝肿瘤多学科诊疗中心主任，扬州大学博士生导师。中南大学、大连医科大学、延边大学硕士生导师。江苏省第四期“工程”培养对象，六大人才高峰培养对象，扬州市学术技术带头人，扬州市中青年专家，扬州市十三五科教强卫领军人才，扬州市医疗事故技术鉴定专家库成员。共发表科研论文70余篇，其中SCI收录26篇。任中华医学会肿瘤学分会早诊早治委员会委员、医院消化外科委员会委员、中国医师协会外科医师分会肝脏外科医师委员会委员、国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT委员会委员，江苏省医学会外科学分会、肿瘤学分会和抗癌协会肝脏学组委员会委员，扬州市医学会肿瘤外科学专业委员会主任委员。

专长：擅长肝肿瘤、胆管肿瘤、胰腺肿瘤、肝内外胆管结石、门脉高压症和重症胰腺炎的规范化诊治。腔镜外科技术娴熟，可开展肝胆胰脾等各种微创手术。

出诊时间：周一全天。

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