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本文原载于《中华医学杂志》年第27期

影像学检查是肝脏消融后疗效评价的主要方法，可为临床提供重要的疗效相关信息。可用于消融后疗效评价的影像学检查包括CT、MR、US、PET、DSA等。其中CT因其普及率高、操作简单、患者依从性好、检查覆盖范围大、评价形态、血供等信息完全等优势已成为评价疗效的首选。MR因其多参数成像、功能成像优势，在早期发现残余病灶、鉴别术后改变与残余与复发灶等方面的价值也逐渐得到肯定[1]。

一、消融后病理学表现

(一)大体改变

术后消融区一般呈球状，中央呈灰白色，周边水肿呈暗红色，与周围正常组织分界不清。消融后1周，消融区中央呈浅灰白色，周边水肿带界限较前清晰，其外缘可有菲薄的纤维带形成。消融后2周，消融区中央颜色无明显变化，仍呈灰白色，质地可变为较软易碎，环周纤维带更为明显，呈白色半透明，并较前增厚，可由1mm增至2～3mm。消融后3～4周，消融区内组织大部分坏死、破碎，周边纤维带进一步增厚，可增至1cm左右，颜色由白色半透明变为白色[2]。

(二)光镜下改变

1．消融区改变：

术后即刻，消融区中央细胞固缩、结构模糊；消融中央区外(旁中央区)肝细胞体积缩小，核固缩，细胞膜增厚，呈早期凝固性坏死改变。消融1周后，消融中央区部分凝固坏死的肝细胞开始溶解液化，旁中央区凝固坏死肝细胞仍处于固缩状态。消融后2～4周，消融中央区溶解液化范围随时间延长逐步扩大[2,3]。

2．消融交界区改变：

消融后即刻，光镜下消融交界区宽窄不一，细胞呈不同程度固缩、解离状态。旁交界区肝细胞轻度固缩，形态清晰。消融1周后，交界区出现厚度不等的肉芽组织，伴大量炎细胞浸润，旁交界区肝小叶结构完整，肝细胞肿胀、水样变性较前明显，部分肝细胞出现双核、大核等修复性增生现象。消融后2～4周，交界区肉芽组织逐渐被纤维、胶原组织替代，形成胶原化的纤维带。旁交界区肝组织随时间延长而日趋恢复正常[2,3]。

二、消融后CT/MRI表现

(一)消融区CT表现

1．CT平扫影像表现：

完全凝固坏死的消融区通常为低密度的圆形或椭圆形，部分为不规则形。消融区形状不同与病灶部位、电极类型、放置位置有关。如肿瘤邻近大血管及分支，其消融区可因为血流热沉效应变得不规则[4]。部分消融区可表现为低密度灶中含高密度区，可能由于消融区内出血或残存肿瘤细胞岛明显脱水所致[5]，随时间延长，高密度区可在数周或数月内消解。部分消融区内可出现气体影，主要由于消融时高温汽化引起，可自行吸收[6]。

2．增强CT扫描影像表现：

术后短期(24h内)，消融区在CT动态增强各期均无明显强化。消融区周围可出现薄层强化环。肝细胞癌(HCC)消融后强化环1个月内出现率为89%，1～3个月内出现率为56%，3～6个月内出现率为22%[7,8]。研究表明这与消融产生的热刺激、损伤及其反应性炎症有关[2]。消融区周的强化环也可能由于富血供肿瘤灭活不彻底导致，鉴别要点在于：消融不完全局部肿瘤残余的强化常表现为消融区边缘局限结节样强化[7]，而反应性强化环厚度较均匀，不呈结节性。消融导致局部门脉分支毁损，可出现动脉代偿性灌注增强，使消融区周出现楔形强化，这也需与肿瘤残余鉴别。消融2周后，消融区边缘锐利为其特征性改变，是由明显强化肝实质与无强化的坏死区高对比形成。随时间推移，消融区密度应趋于均匀，边界更清晰，范围逐渐缩小，最终可缩小成线状瘢痕或完全消失。消融后6个月平均大小下降15%(10%～30%)，消融后12个月平均大小下降35%(15%～90%)[9]。

(二)消融区MR表现

1．MR平扫影像表现：

消融区表现为特征性的边缘锐利区；消融区在T1WI上分为中央区、交界区、旁交界区3个区域。中央区呈低信号，交界区呈高信号，旁交界区呈低信号。其信号差别的出现，是由中央区、交界区不同程度的凝固性坏死及其旁交界区早期肝窦充血，逐渐肉芽组织形成直至纤维化的病理过程决定[10]。消融区内可见T2WI高信号影，可由于消融区内出血或蛋白样物质沉积[11]。消融区T2WI低信号中心也可出现局部水样高信号，是消融后组织少量液化坏死或胆汁瘤所致。消融区内如有残余肿瘤，可表现为T2WI较高信号区。通常此信号区边界较为模糊，且低于液体在T2WI上的高信号[12]。

2．MR增强影像表现：

MR增强扫描与CT增强扫描相似，可提供消融区血流变化信息。并且近年出现的肝脏特异性对比剂，可提供肝脏特异期图像，对消融区病灶残余及复发提供更多鉴别信息。在常规钆对比剂动态增强MR扫描中，消融区内凝固坏死区在动态增强扫描各期均无强化。消融区周在术后短期MR增强扫描中可也出现反应性强化环，可能由于血管灌注增加及炎性反应[2]，平扫T1WI、T2WI上相应区域可表现为T1低T2高信号；需与局部复发相鉴别。在应用肝胆特异性对比剂时，反应性强化环在肝胆特异期可有对比剂摄取，而残余或复发肿瘤区一般无对比剂摄取，可作为鉴别依据[13,14]。在消融区邻近正常肝组织中可出现肝动脉期楔形强化区，大多因为热损伤或穿刺引起的局部动静脉分流或周围毛细血管外渗所致，这种异常灌注一般在消融后30d左右消失[15]。

3．MR扩散加权成像：

DWI可以在体无创地定量测量组织病灶水分子扩散。其定量测量ADC值反映水分子扩散速度。消融前肿瘤由于内部细胞密集，细胞间质结构复杂，水分子扩散受限，ADC低于正常组织，在DWI图中呈较高信号。消融后消融区内凝固坏死形成，细胞膜对水分子通透性增高或细胞崩解，水分子的扩散增加，ADC值增高，在DWI图中呈低信号。消融后完全灭活的病灶应由术前DWI高信号变为等或较低信号，而病灶残存或复发区域仍呈较高信号，这是因为凝固坏死区残存或复发的肿瘤组织细胞具有完整的细胞膜，水分子扩散受限，ADC值仍较低[16]。但DWI在临床应用中仍面临b值选择不一致、良恶性病灶ADC值缺乏特异性等问题，仍需更多研究推进和完善其临床应用。

(三)肿瘤残余及复发的影像学表现

成功消融标志为，消融区完全覆盖靶肿瘤，边缘超过靶肿瘤5～10mm，且在CT、MR增强扫描无明显强化[17]。如消融区未完全覆盖靶肿瘤，消融区内出现强化结节(富血供肿瘤)，消融区与周围肝实质光滑分界中断(乏血供肿瘤)，消融区与靶肿瘤非同心分布等[6]，均提示肿瘤残余。复发病灶形态学特点分为3类[18]，结节型、晕圈型和增大型。结节型及晕圈型分别表现为局部结节或消融区边缘环形阴影，第3类仅表现为消融区体积较前增大。转移性病灶消融后消融区体积增大是提示复发较为特异性征象。

(四)消融后并发症的影像学表现

文献报道消融并发症发生率为0～12.7%，病死率为0.09%～1.4%[19,20,21,22]。常见的消融后并发症包括肝脓肿、出血、胆管损伤、胃肠损伤以及胸部并发症等。影像学检查能够对并发症做出准确诊断，指导临床及时处理。

1．出血及血管损伤：

急性出血CT表现为局限等密度区，很快演变为混杂密度，随时间延长，血肿局部可密度增高。MR因出血时间不同可表现为T1WI、T2WI的等信号、较高信号或较低信号。胆管出血也可表现为胆囊内的胆汁分层样改变，出血呈CT高密度，MR呈血肿信号。通常在随访中血肿逐渐消退吸收[22]。血管内栓子形成也是血管损伤较为常见的表现，可造成肝静脉或门静脉栓塞[23]。影像表现为肝静脉或门静脉管腔内的充盈缺损，如管腔完全阻塞，可造成远端肝实质血供异常，常表现为强化减低区。消融电极穿刺或热损伤可造成的消融区周边动静脉瘘，影像表现为正常肝组织内的楔形强化，这种异常灌注大部分在射频消融后30d左右消失[15]。消融后肝动脉假性动脉瘤相对少见，表现为肝动脉的局限结节样外凸，与动脉同步强化。如内部血栓形成或病变较小时辨认困难，需结合多平面重建图像。因为肝脏的双重血供特点，肝脏实质栓塞更为罕见。在消融中如肝动脉和门静脉同时严重损伤时发生。影像表现为消融区远端片状肝实质无强化区。

2．脓肿：

消融后的脓肿较为少见，发生率0.3%～2.0%，可在消融后短期或延迟发生。肝脓肿最常见的临床表现是发热，如果术后发热持续2周以上，应当考虑术区脓肿形成的可能[24]。消融后的脓肿影像表现可与普通肝脓肿相仿，呈环周强化的低密度区。脓肿内部呈液体低密度信号。内部混杂有气体密度，是脓肿较为特异性征象。如局部气体逐渐增多并伴临床症状，强烈提示脓肿可能。但临床诊断时需与消融后高温导致的微小气泡鉴别，这类微小气泡多于1个月内自行吸收。脓肿环周呈典型分层样强化。消融区突然增大也是脓肿的征象，如伴有明显临床症状，则更具诊断意义。

3．胆管系统损伤：

消融产生的热量、电极直接损伤是导致胆管损伤的主要原因。最常见的胆管改变为消融区外周胆管扩张，随消融区缩小而逐渐缓解。如胆管扩张持续存在或扩张加重，则提示胆管不可复的严重损伤。消融后胆管严重损伤发生率0.1%～1.0%[6]，表现为消融区邻近胆管局限狭窄，远端胆管扩张，严重者可引起肝叶萎缩。其形成时间较为漫长，最晚术后4个月还可出现症状。消融后胆汁瘤发生率3.3%。胆汁瘤在CT上呈液体低密度区，边界较为清晰，无强化。在MRI呈类似液体的T1WI低信号，T2WI高信号，无强化[25]。胆汁瘤随时间延长趋向逐渐缩小或消失。在消融治疗肝内病灶邻近胆囊时，可出现消融后胆囊炎，表现为胆囊壁轻度增厚强化，胆囊周索条影，也可出现胆囊周少量积液。继发穿孔罕见，随消融后时间延长，征象会逐渐消失[26]。

4．胸部并发症：

消融后患者出现呼吸困难及胸痛时，应及时胸片或CT检查除外胸部并发症。易发生于消融靶肿瘤邻近膈肌时。常表现为单侧胸腔积液，如出血明显，积液密度较高；如合并出现气胸，则表现为胸腔气液平的出现。电极直接损伤或热刺激也可引起肺下叶基底段的反应性实变，表现为下叶基底段的肺组织无正常气体充填，局部肺段体积缩小，呈软组织密度影。常在消融后短期出现，通常1个月内自愈[27]。膈肌热损伤较少见，影像表现为局部膈肌轻度增厚，伴少量胸水，大多数可通过保守治疗而自愈。

5．少见并发症：

继发肝脏撕裂是消融少见的并发症，CT征象表现为针道及邻近区域血肿的出现，急性期呈肝内边界清楚的较低密度区，与消融区不吻合，随时间延长密度可逐渐增高[28]。消融后胆汁瘘也比较罕见，可发生胆汁静脉瘘，胆汁胸膜瘘等。持续胆管出血导致胆汁瘘可在增强CT及MR影像中表现为在肝动脉期或门静脉期的胆管异常显影。肿瘤针道种植是消融后非常罕见并发症。表现为沿消融电极穿刺路径的不规则软组织影，通常伴有强化。肿瘤较为表浅、肿瘤病理分化差以及既往穿刺活检病史均与针道种植转移相关[29,30]。种植转移需注意与术后短期反应性强化鉴别，术后短期，由于针道炎症反应会出现一过性强化，影像呈沿针道走形薄带状轻度强化，一般随时间延长逐渐消退。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-01）

（本文编辑：刘雪松）

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