有一种舍利子，他可能不是来自于胆囊，而是来自胆管。胆囊像个梨，而胆管系统是那棵大梨树，树冠是肝内胆管，树干是肝总管和胆总管组成的肝外胆道，他的根埋藏在胰腺和十二指肠组成的土壤里。

这个结构和摇滚的手势有些类似哈。多伸出胆囊管这一根大拇指，袖子相当于十二指肠。

不只是胆囊会产生结石，胆管也会形成结石，肝内胆管和肝外胆管这个大树从头到脚都可以形成结石，而且由于胆汁流动的动力学，这些结石会随着胆汁流动。胆囊结石可能不会造成胆囊炎，肝内胆管结石也不一定造成胆管炎，但胆管结石由于存在于唯一的通道里，一般都会伴随程度不同的胆管炎，因此肝外胆管结石，也就大树树干的结石都需要积极治疗。

一旦由于胆汁排泄受阻，不能顺利到达十二指肠，就会逆行吸收入血，形成黄疸，就变成我们所说的“小黄人”了。

如果造成梗阻的原因是胆管结石，那么会有肌肉痉挛，从而产生腹痛。

由于胆汁不能排出，滞留导致细菌感染，还会造成菌血症，表现为高热甚至寒颤。

以上的腹痛、黄疸、发热三种症状成为胆管结石诊断的临床标志，被称为charcot三联征，而症状加重时，还会有神经系统症状和感染性休克，和前面三种症状合称reynolds五联症。

单纯的肝内胆管结石，多发生在肝左外叶和右后叶，因为绝大多数不会造成主干道的拥堵，所以一般不会有症状，但一旦形成整个肝段的堵塞时，可能也会有症状。

胆管结石造成的症状急重，那它是怎么产生的呢？

这得先从结石的质地说起，有的结石圆润光滑，颜色较浅，像舍利子一样，这一类结石胆固醇成分为主，被称为胆固醇结石。还有的结石质地坚硬，颜色深褐，形态不规则，以胆色素和钙的成分为主，称为胆色素结石。还有二者的混合体。

胆囊结石一般都是胆固醇结石。胆管结石一部分为原发性胆管结石，一部分为继发性胆管结石。

原发性胆管结石多见于先天或者后天因素所致胆汁排泄不畅而形成的，比如水质和饮食较差，以及胆囊切除术后胆总管胆汁涡流形成结石，前者多为胆色素结石，后者为胆固醇结石。

继发性胆管结石，可以是胆囊结石和或肝内胆管结石排入胆管，或者是由于寄生虫侵入胆道系统，或者其它胆道异物在胆管内促进结石形成（孔静教授的团队已经对胆囊切除同时胆道探查术后ham－lock夹移行到胆总管内进行研究和文章报道）。

其中由于胆囊结石压迫胆囊管壁，造成胆囊管与肝总管壁受损，甚至形成瘘的症状被成为mirizzi综合征，也可以造成继发性胆管结石，是外科医生最不愿意面对和处理一种病症。

由于先天因素胆管不同节段出现囊性扩张，被成为胆管扩张症，临床上多分为五型，也是继发胆管结石的难于治疗的疾病之一。

胆管或者壶腹部肿瘤也可以继发胆管结石，胃癌淋巴结转移外在压迫也会影响胆汁向十二指肠排出。

近20年来，胆管结石的治疗越来也微创化，“镜”化，但总的原则没有改变，那就是“解除梗阻”，病情有轻有重，最终都是需要把阻路的大山搬走。

十二指肠镜，利用树根生长于十二指肠降段，镜身通经口入径到达胆总管末端，导丝和取石网篮进入胆总管取石，留置引流管或者支撑管，主要治疗胆总管内较小较少的结石。如同时有胆囊结石也需要择期切除胆囊。

腹腔镜手术，前面步骤类似腹腔镜胆囊切除术，镜下明确胆囊管胆总管和肝总管后，结扎胆囊管，剖开胆总管，取出结石后，在胆总管内可以留置T型引流管，并切除胆囊，如果同时合并严重的肝内胆管结石，还可能需要切除部分肝脏，甚至需要做胆管空肠吻合，必要时需要转为开腹手术。

腹腔镜下的胆囊切除胆道探查取石术

首先建立气腹后探查腹腔

接下来显露胆囊，游离充分显露胆囊三角

calot三角一直都是胆囊胆道手术的兵家必争之地，手术成功的关键

判断清楚三角解剖关系后，可以先结扎胆囊管防止胆囊结石的脱落

在较宽处剖开胆总管，胆道镜胆总管探查，进行取石

根据胆管结石取出的程度和胆总管的宽度决定是否留置T管

最后阻断胆囊动脉，顺行切除胆囊

胆道镜是用于胆道手术术中和术后治疗手段，可以进入胆管系统内，监视下碎石取石，是非常好的补充性治疗，往往之前需要切除部分肝脏的手术可以通过术后胆道镜取石免除切除肝脏了。

比起胆囊结石胆囊炎来，胆管结石的治疗显得博大精深了许多，很多时候一旦“水落石出”，免不了一场“愚公移山”的复杂手术，需要外科医生拿出相当的毅力和决心的，有时也离不开人力和神力。

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