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胆管系统疾病

（一）胆管阻塞

超声检查是评价犬和猫患胆道阻塞性黄疸的重要研究工具。总胆管（CBD）完全阻塞后，预计胆管逆行扩张，这最初影响总胆管（CBD）和胆囊（GB），然后是肝外胆管和肝内胆管（Nyland和Gillett，）。肝外胆管阻塞时，胆囊管和CBD会扩张，并且通常在阻塞部位近端弯曲（图1至图6）。猫的CBD宽度大于4mm时，通常提示为阻塞（Lveill等，）。虽然未有报道，但是这个标准也适用于犬。在5～7d内，可以在肝脏内发现管壁呈有强回声的不规则的弯曲无回声胆管，然后是更多的线状门静脉（PV）和不相关的彩色血流，表明肝胆管扩张。这个特征也被称为“多管症”，通常表示胆管完全阻塞（图2C和图3）。另外，这些无回声管可能伴随有远场回声增强，那很可能不是血管，而是渐渐变细的液体（Nyland和Gillett，）。虽然胆囊会因为胆道阻塞而扩张，但伴发纤维化的囊壁收缩或炎症，可限制囊壁膨胀的能力。而且，周围肝实质柔韧性的下降，会限制胆囊扩张。因此，没有胆囊扩张并不能排除胆管阻塞。

图1两只猫的先天性畸形合并胆管扩张。A：胆管阻塞的2岁患猫的肝门矢状面声像图。包括总胆管在内的许多胆管（BD）明显扩张（光标间的管腔），管壁增厚（▲）。胆囊内容物回声也比正常高。证实是广泛的胆管树纤维化和狭窄，怀疑是潜在的先天性缺陷。GB，胆囊。B-D：在一只8月龄猫也观察到同样变化。胆管扩张，形态不规则。胆囊（GB）有回声淤积物，胆囊壁增厚，呈强回声（▲）。使用彩色多普勒（B）确认这些胆管（BD）内没有血流，明显与肝脏血管有区别。剖检怀疑是先天性疾病，例如总胆管先天性发育不全或先天性闭锁。Liver，肝。

图2肝外胆管阻塞。A：犬肝门尾侧处的纵切面声像图，门静脉（PV）和后腔静脉（CVC）腹侧的总胆管（CBD）扩张。总胆管（CBD）管腔宽度达5.6mm，提示阻塞位于较远侧。B：一只黄疸患猫中部肝门周围区的纵切面声像图。呈弯曲低回声到无回声的管状结构代表的是扩张的肝胆管（HD）、胆囊管（CD）、总胆管（CBD），提示为肝外胆管阻塞。C：总胆管异物阻塞性肿块患猫的肝脏右部纵切面声像图（使用能量多普勒）。多发性无回声的、弯曲的、无血流的管状结构，提示为肝脏的肝内胆管。肝门处的一无回声分叶组织结构，伴随远场回声增强（箭头所示），符合肝外胆管、胆囊管和总胆管联合部扩张。Cranial，前侧。

图3慢性肝外胆管阻塞。犬肝脏（Liver）纵切面声像图（A）和横断面声像图（B），门静脉（PV和箭头所示）附近有弯曲无回声的管状组织结构（*）。用能量多普勒确认管腔内无血流，提示为肝内胆管扩张。纵切面声像图A中肝脏尾侧脂肪（Fat）的强回声和强衰减，符合脂肪组织炎。患犬被诊断为慢性胰腺炎。Cranial，前侧；Left，左侧。

肝外胆管阻塞更容易影响到CBD，主要是CBD远端、十二指肠大乳头近端。由于十二指肠壁与大乳头或/和CBD的水肿、炎症和纤维化，胰腺炎，尤其是犬胰腺炎，通常是CBD阻塞的主要原因（Fahie和Martin，；Lveill等，；Mayhew等，）（图4）。慢性十二指肠炎或胆囊炎，也可并发纤维组织增生和继发性狭窄。胆管炎症过程可能并发胆石症（Mayhew等，）。必须彻底评估CBD是否有强回声和强衰减的胆结石，胆结石很可能嵌于CBD的远端（图5）。胆结石的形成可能继发于胆道部分或完全阻塞（Mayhew等，），这会使超声鉴别阻塞源头更加复杂。

图4胰腺炎和胆管阻塞。胰腺炎患犬的十二指肠近侧横断面（A）和纵切面（B）声像图。总胆管（CBD）远侧部扩张。外周脂肪（Fat）呈明显强回声，观察到有少量腹腔积液（PE）。十二指肠乳头（▲）呈强回声，主观上感觉肿大，总胆管壁增厚。这些变化提示炎症蔓延到这些组织结构，引起胆管阻塞。图A中，箭头指向增厚的总胆管壁。Right，右侧；Cranial，前侧；Duodenum，十二指肠。

图5阻塞性胆结石。黄疸患猫超声纵切声像图与示意图。与胆结石特征相符（箭头所示）的一小的强回声结构，出现在总胆管（CBD）远部。总胆管和胆囊管（CD）由于胆囊炎和胆管阻塞而扩张、增厚（1.7mm）。结石形成一声影（*）。Cranial，前侧。Duodenum，十二指肠。Liver，肝脏。

胆管、十二指肠或胰腺的几类肿瘤（主要是癌）能引起胆道阻塞（Fahie和Martin，）。能观察到回声各异的结节或肿块，有时涉及胆囊组成部分（图6）。检查腹部其他器官，特别是肝实质和淋巴结，可有助于鉴别良性还是恶性过程。如果能安全抵达腹部组织，推荐使用细针抽吸或者进行组织活检。

图6肿块性胆管阻塞。A：一只猫的胆道癌。猫总胆管（CBD）纵切面声像图，有一个均匀的、轻微回声肿块（箭头所示和光标之间）占据总胆管管腔。这些特征提示为伴有纤维化或肿瘤过程的慢性胆囊炎。手术时确诊为胆管癌。Cranial，前侧；Fat，脂肪。B：慢性胆囊炎和总胆管阻塞。一只慢性化脓性胆管肝炎和胆囊炎患猫的总胆管纵切面声像图。总胆管（CBD）远侧内有一个肿块（光标），提示为肿瘤变化。然而，此肿块证明是脓性肉芽肿性炎症伴随组织纤维化。邻近呈强回声脂肪（*）与脂肪组织炎特征特征相符。Cranial，前侧；Duodenum，十二指肠。

（二）胆囊和总胆管管壁异常

胆囊壁增厚（猫大于1mm，犬大于2～3mm），可由炎症（胆囊炎）、水肿（胆囊口痉挛、血清蛋白减少症、胆管阻塞或者炎症）、胆囊黏膜增生或者罕见肿瘤引起（Nyland和Park，；Spaulding，；Hittmair等，）。胆囊炎时，其炎症进程的长期性和严重性会影响胆囊壁的外观。胆囊壁虽然可能会表现正常，但通常可见增厚，伴随双层环外观（特别是更急性的病例）或弥漫性的胆囊壁强回声，有时会伴随营养不良性矿物质化，特别是在慢性胆囊炎时（图7）。双层环外观常见于胆囊壁水肿（图8）。在同时伴有实质低回声时，例如在很多猫肝管肝炎的病例，胆囊壁的变化会更明显。

图7胆囊炎。A：一只发烧患猫肝脏右中央部纵切面声像图。胆囊（GB）壁增厚，并且呈强回声、形态不规则、边缘模糊（箭头所示）。周围的肝实质呈低回声。肝脏细针抽吸检查，诊断为胆管肝炎。Cranial，前侧。B：肝脏酶类升高小型患犬的肝脏和胆囊（GB）横切面声像图。胆囊壁轻度增厚（2.4mm）、中央呈低回声。Right，右侧。C：一只有发烧、肝功酶升高临床病史患犬的胆囊（GB）横断面声像图。胆囊壁增厚，伴随由于严重胆囊壁炎症、水肿和坏死所致的多层类型。

图8胆囊壁水肿。低白蛋白血症患犬的胆囊（GB）纵切面声像图。胆囊壁增厚，双层环结构（箭头所示），证明是水肿。从声像图（图6.52B）看，不排除胆囊炎。Cranial，前侧。

总胆管壁增厚，伴随管腔扩张，也常见于胆囊炎（图9）。事实上，很难鉴别胆管的阻塞性扩张和继发于胆管系统慢性炎症的淤滞扩张。而且，在慢性流出性阻塞时，即使阻塞原因已缓和，总胆管依然会扩张。

胆囊壁息肉和恶性肿瘤，虽然极少发生于犬、猫，但可能与胆管阻塞有关。虽然很难鉴别之，但是，有蒂的回声肿块突入胆囊腔内，是息肉的更典型表现。

图9总胆管增厚。一只肝脏酶类升高和呕吐患猫的总胆管纵切面声像图。总胆管管腔清晰可见，但管径宽度小于4mm。管壁（箭头所示）增厚，回声增强，提示有炎症过程。使用治疗胆囊炎的治疗方法有效。PV：门静脉；Cranial，前侧；Cranial，前侧；Duodenum，十二指肠。

犬发现胆囊黏液囊肿日益增多，特别是在中小型老龄犬，是目前胆囊阻塞的一个重要原因（Besso等，）。这一复杂病理变化以胆囊腔内过量累积黏液为特征，逐渐引起胆囊过度扩张和胆囊壁坏死与破裂。胆囊腔内的黏液性栓子会延伸或迁移至总胆管（CBD）并引起阻塞。在受影响胆囊中，可以见到特征性的低回声黏液聚集，出现在胆囊内侧缘，有回声的胆淤泥则向中央移位，这并不受重力影响。随着黏液囊肿逐渐在胆囊中形成，最初表现为星状，然后呈现为不可移动的强回声放射状条纹，最后呈“猕猴桃”状（图10至图12）（Besso等，）。由于水肿、炎症和/或坏死，胆囊壁也可出现增厚、呈强回声和形态不规则。胆囊壁连续性中断是胆囊破裂的一个重要表现，可伴随胆囊周围出现强回声脂肪和腹腔积液（图12）。这些表现通常提示是外科急诊。黏液囊肿的碎片可能转移到腹膜腔内（图12B）。虽然大部分患犬同时有肝胆疾病的临床症状，但是胆囊黏液囊肿可偶尔通过超声诊断出来。

图10部分胆囊黏液囊肿。一只肝脏酶类升高患犬胆囊的横断面（A）和纵切面（B）声像图。胆囊肿胀，胆囊腔下垂部（水平位置的箭头所示）有产生回声的胆汁淤泥（BS）。胆囊内边缘周围可见有间断不规则的，从低回声到无回声的边缘，与黏液特征特征相符。三角形区域低回声病灶（箭头所示）就是提到的“星形征”（“stellate”pattern）。Liver，肝。

图11全胆囊黏液囊肿。一只黄疸和急性腹痛患犬胆囊的横断面（A）和纵切面（B）声像图。胆囊肿胀，呈高回声条纹状（箭头所示）向胆囊中央辐射状发出。中心强回声区回声不均匀并且完全静止。这些特征被称为“猕猴桃样征”，这是胆囊黏液囊肿的特征症状。胆囊壁也增厚（箭头所示），周围脂肪（Fat）呈强回声，提示危及的或者近期发生胆囊壁破裂。

图12胆囊破裂。A：一只急性腹部疼痛患犬胆囊的横断面声像图。胆囊（GB）内可见一个“猕猴桃”状辐射样结构，与黏液囊肿特征特征相符。胆囊右腹侧脂肪（Fat）呈明显强回声和高回声衰减，高度提示为胆囊壁穿孔，手术探查后得到证实。L：肝脏；Right，右侧。B：转移性黏液囊肿。一只胆囊黏液囊肿患犬的肝脏（L）后腹部纵切面声像图。在肝脏后缘可见一辐射状条纹（箭头所示）的新月形无回声组织结构。这个组织结构代表的是胆囊破裂后迁移的黏液囊肿碎片。出现连续性胆汁性腹膜炎，伴随高回声脂肪（Fat）。Cranial，前侧。

（三）胆结石

胆结石常偶发于犬、猫胆管内的任何部位。猫更常见潜在性或连续性炎症过程（胆囊炎或胆管肝炎）（Eich和Ludwig，）。当这些结石位于肝胆管或沉积于胆囊腔和胆囊管时，会典型呈现边界清晰的强回声和声影病灶，并伴有形成线状管道的趋势（图13。虽然由于阻塞也可形成胆结石，但是能观察到连续性肝外或肝内胆管阻塞（Mayhew等，）。

图13胆结石。A：一只患急性胰腺炎小型犬的肝脏中央部纵切面声像图。胆囊颈部可见数个圆形强回声组织结构（*），伴随出现声影（箭头所示），符合胆结石的特征。伴随有些混响伪影（▲）的小的强回声病灶，显示在胆囊非下垂的腹侧区域。这些病灶提示为附着于胆囊壁的小结石或气体。该犬的肝脏酶类没有升高。胆石临床症状不明显。Cranial，前侧；L，肝脏；Stomach，胃。B：另一只患库兴氏综合征的大品种犬的胆囊内下垂部（GB）有大量结石（*），可见同样的超声特征。Liver，肝。C：一只肝脏酶类升高患猫的肝脏左部横斜切面声像图。引起声影的（▲）数个线状强回声束（短箭头所示）与门静脉（PV）平行。这些特征提示为肝内胆管结石。超声引导下抽吸与活检确诊为胆管肝炎。Left，左侧。

医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。

——清?赵廉《医门补要自序》

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