女性，60岁，上腹痛10个月，近加重，体重下降。疼痛以夜间为甚，向背部放射，坐起可缓解。查：消瘦面容，左右上腹部均压痛。CT检查见图1-5。

　　下图肝左内叶周围型胆管细胞癌 　　a.平扫；b.动脉期；c.门脉期；d.延迟min；e.延迟5min

CT平扫见肝左叶稍低密度肿块，边界不清，其内可见扩张的肝内胆管，部分肝内胆管内有高密度结石影；肝左叶萎缩。动脉期病变区未见明显的增强。肝门静脉期肿块有强化，CT值达80.5HU，但不及右叶正常肝组织，肝左叶呈低灌注状态。延迟5min扫描见肿块明显强化，CT值达.9HU，较正常肝组织CT值高出约18HU。

诊断：肝左叶胆管细胞癌。几个特点：①肝左叶肿块边界不清，其内可见扩张的肝内胆管。②部分扩张的肝内胆管内有高密度结石影；③肿块动脉期强化不明显，延迟期强化（HU）明显高于正常肝实质（8HU）；④肝左叶外段明显萎缩。（南国紫匀） 　　平扫见肝左叶萎缩，以左外叶明显，实质密度降低，肝内胆管内可见不规则形高密度结石。动脉期病变区未见明显的增强，而在门脉期和右叶比较肝左叶明显的低灌注，应该考虑到为门静脉左支狭窄或闭塞所致。左外叶密度不均，内可见扩张的胆管影。实质期和右叶比较肝左叶密度相对较高。综上考虑肝左叶胆管癌侵犯门脉左支可能。（gaozhengyi）CT平扫见肝左叶稍低密度肿块，边界不清，其内可见扩张的肝内胆管，部分肝内胆管内有高密度结石影；肝左叶萎缩。动脉期病变区未见明显的增强。肝门静脉期肿块有强化，CT值达80.5HU，但不及右叶正常肝组织，肝左叶呈低灌注状态。延迟5min扫描见肿块明显强化，CT值达.9HU，较正常肝组织CT值高出约18HU。

　　肝内胆管细胞癌起源于肝内胆管的上皮细胞，在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌占第二位，与肝细胞癌同属原发性肝癌。胆管细胞癌的病因尚不完全清楚，一般无肝硬化病史，多与肝胆管分支形态异常、吸虫感染、肝内胆管结石、胆管炎等有关。根据肝内胆管细胞癌发生的解剖部位可分为中央型和周围型。中央型（即肝门型）肝内胆管细胞癌系指发生于叶间胆管以及一级左、右肝管的胆管上皮癌；而周围型肝内胆管细胞癌系指发生于段间胆管以远的肝管，即终末肝管、小叶胆管、毛细胆管等部位的胆管上皮癌。临床上患者多以上腹部不适、胀痛，黄疸、扪及肿块等为首发症状，晚期可有体重减、腹水、衰竭等表现。

①不规则形无包膜的低密度肿块，边界不清；②局部肝叶萎缩，以左叶多见；③相邻肝边缘内陷出现“肝包膜回缩征”；④梗阻远端胆管呈“软藤状”扩张，可合并肝内胆管结石。

绝大多数肝内胆管细胞癌为少血供肿瘤，动脉期病灶无强化或轻度强化，边缘可出现环状或索条状强化，静脉期病灶有进一步的强化，延迟扫描仍持续延时强化，随着时间的推移病灶逐渐充填式强化，强化范围逐渐增大，直到病灶强化等于或略高于肝实质，然后造影剂缓慢退去，三期增强表现为“慢进慢出”特点。这种渐进性延时强化的特征性表现的病理基础是肿瘤内含有丰富的纤维组织，血管稀少，造影剂从血管渗出到纤维组织的速度慢，而从纤维组织再经血管清除也慢。

（1）肝细胞癌。多有肝炎、肝硬化背景，AFP升高，易出现门静脉癌栓；肿块可致肝表面局限性突起，无“肝包膜回缩征”；增强扫描呈“快进快出”的特点。（）肝血管瘤。增强扫描动脉期呈周边结节状强化，密度明显高于肝实质，强化持续时间长而明显，造影剂由病灶边缘向中央逐渐充填，最后病灶可完全强化。（3）肝脓肿。增强扫描脓肿壁表现为“环形”强化，可见“双环”或“三环”征。临床上有典型的感染症状可资鉴别。

本例最后证实为肝左叶胆管细胞癌，与大多数战友的分析一致，其CT表现有以下几个特征：①肝左叶虽有占位，但却出现肝包膜内陷回缩改变（左叶萎缩），与肝脏其他占位性病变不同，这是由于肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织存在，致肝叶萎缩，且肿瘤位于肝脏边缘而出现的牵拉回缩内凹现象或局限性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致。②扩张的肝内胆管与结石并存，这是由于肿瘤阻塞、包埋胆管或原有胆管疾病所致。③肿块出现明显延迟强化，造成这一现象是由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢，这样就出现了肝内胆管细胞癌产生延迟强化这一有意义的征象。

来源：医影在线

病例提供：广东省医院影像科向子云提供

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