目的探讨公民逝世后器官捐献肝移植术后胆道并发症的供者相关危险因素。方法回顾性分析年7月至年12月在医院行肝移植的例公民逝世后器官捐献供者临床资料。其中男91例，女19例；平均年龄（29±12）岁。原发病：脑部严重损伤72例，脑血管意外32例，脑部神经系统疾病6例。供者家属均签署器官捐献同意书，符合医学伦理学规定。观察肝移植术后胆道并发症的发生情况及其与供者临床指标的关系。采用logistic回归分析分析术后胆道并发症发生的影响因素。结果器官捐献肝移植术后胆道并发症发生率为15.5%（17/），其中胆道吻合口狭窄8例，非吻合口狭窄6例，胆漏2例，胆道结石1例。logistic多因素回归分析显示热缺血时间是器官捐献肝移植术后胆道并发症发生的独立影响因素（OR=2.，95％CI：1.～2.；P0.05）。结论术后胆道并发症仍是器官捐献肝移植的主要难题。尽可能减少热缺血时间是保证高质量供体器官和减少术后胆道并发症发生的关键。

肝移植是治疗终末期肝病唯一有效的方法，而肝移植术后胆道并发症仍难以避免，其发生率高达10%～30%[1]。公民逝世后器官捐献已成为目前我国器官移植供体的主要来源，其术后胆道并发症发生率比传统尸体供肝肝移植更高，可达25%～60%[2-3]。本文回顾性分析实施肝移植的例公民逝世后器官捐献供者临床资料，旨在探讨肝移植术后胆道并发症的供者相关危险因素。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析年7月至年12月在医院器官移植中心行肝移植的例公民逝世后器官捐献供者临床资料。其中男91例，女19例；平均年龄（29±12）岁。体重指数（bodymassindex，BMI）23kg/m例，23kg/m例。原发病：脑部严重损伤72例，脑血管意外32例，脑部神经系统疾病6例。血型A型24例，B型28例，O型51例，AB型7例；ABO血型相容87例，血型不相容23例；HBsAg阳性6例，抗-HBc阳性3例；术前ALTU/L65例，～0U/L35例，0U/L10例。例器官捐献供者器官获取流程均按照国家卫生和计划生育委员会发布的参考流程进行。供者家属均签署器官捐献同意书，医院伦理委员会讨论同意，符合医学伦理学规定。所有供者器官获取手术均在手术室进行。

二、诊断标准

1.胆道狭窄：（1）临床症状和体征表现为黄疸、发热、尿黄、皮肤瘙痒以及大便颜色变浅、变白等。（2）生化检查显示血清转氨酶和胆红素升高，血WBC及中性粒细胞比率升高。（3）超声检查显示吻合口狭窄、肝内外胆管扩张及炎症水肿。（4）CT检查显示肝内外胆管扩张及炎症水肿。（5）MRCP显示吻合口狭窄、肝内外胆管扩张及炎症水肿。（6）胆管造影。行ERCP、经皮经肝胆道造影术（PTC）或经T管胆道造影不仅是诊断吻合口狭窄的金标准，而且可以了解狭窄的部位和程度，必要时可作相应的介入治疗。

2.胆漏：（1）临床症状和体征主要表现为黄疸、腹胀等麻痹性肠梗阻。（2）腹腔引流液呈胆汁样。术前血清胆红素正常和较低的患者，通过观察引流液较易判断胆漏。术前胆红素水平较高者，可检测腹腔引流液胆红素水平，若高于血清胆红素水平，应高度怀疑胆漏。有留置T管者，发生胆漏时T管引流量可能减少，腹腔引流量增多。（3）肝功能恶化和血WBC升高。胆漏后易继发胆道感染，患者可出现转氨酶和胆红素升高，血WBC和中性粒细胞比率升高。（4）CT或超声检查发现第一肝门或腹腔积液。（5）MRCP有一定的参考作用。（6）ERCP、PTC或经T管造影是诊断胆漏的金标准，而且可以了解胆漏的部位和程度，必要时可作相应的介入治疗。

3.胆道结石：患者临床症状主要有腹痛及黄疸，影像学检查发现有结石的征象，或经ERCP、PTC、T管行胆道造影发现结石。

三、观察指标

观察肝移植术后胆道并发症的发生情况及其与供者临床指标的关系。供者临床指标包括性别、年龄、BMI、ABO血型相容、热缺血时间、冷缺血时间、肝炎病毒、脂肪肝、死亡原因、心跳骤停史、死亡前使用升压药物、ICU停留时间等。

四、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。将供者临床指标行单因素logistic回归分析，再将单因素分析中有统计学意义的指标纳入logistic多因素回归分析，筛选出独立危险因素。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后胆道并发症发生情况

例器官捐献肝移植患者术后均获得随访，胆道并发症发生率为15.5%（17/），其中早期胆道并发症（≤30d）10例，包括吻合口狭窄6例，非吻合口狭窄2例，胆漏2例；晚期胆道并发症（30d）7例，包括吻合口狭窄2例，非吻合口狭窄4例，胆道结石1例。

本组共14例胆道狭窄患者，包括8例胆道吻合口狭窄与6例非吻合口狭窄，其中4例胆道吻合口狭窄患者行球囊扩张经皮经肝胆道引流术（PTCD）外引流，2例经ERCP放置支架内引流，均取得良好效果，患者黄疸消退，肝功能恢复，存活良好；其余因狭窄程度不严重，特别是缺血性非吻合口狭窄，先予干细胞治疗，未行外科处理。2例胆漏患者均予充分引流，其中1例伴肝动脉血栓形成，行介入手术肝动脉溶栓并放置血管支架，2例均治疗后治愈。1例胆道结石患者无明显症状，未处理。未出现因胆道并发症导致死亡的病例。

二、胆道并发症的供者影响因素

由表1可见，单因素分析显示热缺血时间、心跳骤停史与胆道并发症有关（P0.05）。根据单因素分析结果，将热缺血时间、心跳骤停史纳入logistic多因素回归分析，结果显示热缺血时间是胆道并发症发生的独立影响因素（OR=2.，95%CI：1.～2.；P0.05）。

随着公民逝世后器官捐献肝移植的逐步开展，其疗效日益凸显，通过严格筛选的器官捐献供肝可成为肝移植的重要来源。公民逝世后器官捐献肝移植术后胆道并发症的病因错综复杂，主要病因有手术技术因素、免疫性因素、感染性损伤等[4-10]。

文献报道认为，较长的冷缺血时间和热缺血时间可加重胆道上皮的损伤，由于无肝期结束后的缺血-再灌注损伤（IRI）可导致胆管细胞变性坏死或凋亡，热缺血时间延长是吻合口胆漏的独立危险因素[11]。同样，心跳骤停会加重公民逝世后器官捐献供者器官的IRI。冷、热缺血时间过长均是早期胆道非吻合口狭窄的危险因素，器官捐献供肝冷缺血时间8h将明显增加术后缺血性胆道疾病的风险[12]。本组研究中，多因素分析结果显示热缺血时间是胆道并发症的独立影响因素。因此我们认为选择更短热缺血时间的器官捐献供肝可能更有利于降低胆道并发症的发生率，可控性的心脏死亡器官捐献对比非可控性的心脏死亡器官捐献更具有优势。

较多文献报道年龄是公民逝世后器官捐献肝移植预后的一个重要独立影响因素，且随着年龄的增加预后越差，超过60岁的器官捐献供体是导致肝移植术后并发症发生的高危因素，超过45岁的器官捐献供体可明显增加肝移植术后胆道并发症的发生率[12]。此外，关于ABO血型不相容的肝移植，临床上仍存在不少争议，有学者认为ABO血型不相容会增加肝移植术后胆道并发症发生率[13-14]。然而近年来的研究认为ABO血型不相容并非肝移植术后胆道并发症的危险因素。本研究显示，ABO血型不相容肝移植不是术后胆道并发症的危险因素。所以在患者病情危重、供肝紧缺的情况下，ABO血型不相容的肝移植不失为拯救患者生命的权宜之计。目前在国际上对各种原因如脑外伤、窒息（或低氧）、脑血管意外导致死亡的供体是否是术后胆道并发症发生的危险因素还未达成一致。有关研究发现，较高的BMI以及重度脂肪肝可以增加术后缺血性胆道并发症以及原发性移植肝无功能的发生率[15-16]，以及使用升压药物是影响供者死亡进程的一个重要因素[17]。

本组17例发生胆道并发症，发生率为15.5%，较文献报道的发生率低，可能与我中心实施的一系列措施有关。我中心通过一系列有效措施对公民逝世后器官捐献供体器官功能维护和获取，获得较好的预后。我们采用腹主动脉联合门静脉快速灌注肝肾联合快速切取法，适合血液循环状态不稳定或无心跳供者，可保护肝肾器官质量，且获取方法简单快捷、安全可靠，近期移植疗效满意，值得在临床上推广[18-20]。在尽可能缩短冷、热缺血时间的前提下，高龄、脂肪肝、ABO血型、肝炎病毒、死亡原因、升压药物使用以及ICU停留时间等均是器官捐献供肝质量评估需要考虑的因素，但并非绝对禁忌因素。

总之，胆道并发症仍是器官捐献肝移植术后的主要难题。尽可能减少热缺血时间是保证高质量供体器官和减少术后胆道并发症发生的关键。

傅斌生，易述红，唐晖，等．公民逝世后器官捐献肝移植术后胆道并发症供者相关危险因素分析[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(4):-.