无论多锋利的剑，也比不上那动人的一笑，

只有笑才能真征服人心。

——古龙·《七种武器》

《七种武器》，乃是我国著名武侠小说家古龙（与金庸、梁羽生并称为中国武侠小说三大宗师）的一篇武侠系列小说，七种武器分别是指长生剑、孔雀翎、碧玉刀、多情环、离别钩、霸王枪、箱子（英雄无泪），并由这七件武器分别交织出了七个精彩的武林故事。

而在目前的肝癌（HCC）治疗方面，其临床治疗手段也可以大致归纳为“七种武器”，即肝部分切除术、肝移植术、局部消融术、介入治疗、放射治疗、全身治疗及对症支持治疗等，这不，“小意思”今天就给大家大致介绍一下目前临床上医生用以对抗肝癌病魔所常用的“七种武器”吧。

大家都知道，肝脏是功能强大且复杂的重要器官，临床上涉及到肝脏疾病治疗的科室很多，尤其是HCC，包括消化内科、肝胆外科、肝移植科、介入科、肿瘤科及中医科等，再加上我国肝病病人数量庞大，以及各个科室的临床医生都会认为自己科室的HCC治疗方法效果最好，种种原因就导致了国内HCC治疗现状呈现“治疗科室与治疗方法众多”且“不同科室的治疗意见难以统一”的怪现象，从而导致实现HCC的科学、有序和规范治疗存在一定的困难；

因此，对不同HCC的病人，应尽量做到系统化、科学化、个体化评估，综合考虑后接受个体化的治疗方案，包括外科治疗（肝部分切除术和肝移植术）、局部治疗（局部消融术、介入治疗及放射治疗）、全身治疗和支持治疗等

“小意思”认为，病人和/或家属也应该多方面、多学科、多专家的咨询，了解并衡量HCC不同治疗方法的利弊，而详细了解本文内容就是最简单而有效的方法了！

肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝部分切除术（LiverResection，LR）和肝移植术（LiverTransplantation，LT）。

肝部分切除术：适用的主要对象是肝脏恶性肿瘤（HCC），其次为肝脏良性肿瘤，两者约占肝切除的80%，其他的适应证尚包括肝内胆管结石、肝外伤、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病等。

尽管肝部分切除术是一种潜在的根治性治疗方法，适用于无血管侵犯的任何大小的实质肿瘤，且手术并发症发生率和病死率≤5%，但其本身仍是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，

因此，在获取最佳康复效果的目标下，治疗有效性（彻底清除目标病灶，使得手术切缘无残留肿瘤）、手术安全性（保留有足够体积的有正常功能的肝组织，并降低手术死亡率及手术并发症）和干预微创化（以最小的创伤代价完成安全而有效的手术）是肝切除手术的三大核心原则，

正因为此，肝切除术前应仔细评估病人的机能状态、有无合并症、整体肝功能、切除后残余肝脏的大小和功能以及与肿瘤和肝脏解剖相关的临床操作技术。

在外科技术比较成熟的条件下，肝部分切除术可作为符合以下条件的病人的一个治愈选择：

(1)肝功能良好：Child-Pugh分级A级，不存在诸如大量胸腹水、脾脏肿大、食道胃底静脉曲张等门静脉高压的临床症状（如果伴有这些症状的话，那么，应该考虑哪种治疗手段呢？请继续往下看）；

(2)实质肿瘤无大血管侵袭：如果HCC存在肉眼或镜下血管侵袭的话，则强烈提示术后HCC复发的可能性很大；

(3)残余肝体积足够：如无肝硬化病人，应至少保留20%肝脏；如有肝硬化，但肝功能Child-Pugh分级为A级的病人，在保证胆管引流通畅的前提下，肝脏应至少剩余30%-40%；而对于术后肝脏残余体积(FLR)/总肝脏体积比低于推荐值而又适于肝切除术的病人，应考虑手术前行门静脉栓塞(PVE)。

如病人存在以下临床症状时，则不宜采用肝部分切除术，如：

①已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移；

②病变为弥漫性或多发的癌灶已累及肝的两叶以上或侵及第1～3肝门者；

③病人有明显黄疸、腹水或恶病质者；

④合并明显肝硬化，余肝无明显代偿性增大，血浆总蛋白、白蛋白分别低于50g/L、30g/L，经积极补充白蛋白仍不能恢复者；

⑤合并有明显门脉高压症伴食管、胃底静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干及分支均有癌栓形成者；

⑥病人有严重出血倾向，凝血酶原时原时间低于50%，经用维生素K治疗仍不能纠正者。

肝移植术（LiverTransplantation，LT）是HCC的根治性治疗手段之一，不仅切除了确诊的HCC病灶，也切除了潜在的未检测到的病灶，并可能同时治疗病人的肝硬化，避免了因剩余肝体积较小而出现的一系列并发症，尤其适用于有失代偿肝硬化背景且不适合切除的小肝癌病人

因此，目前肝移植已被国际上普遍认为是早期肝癌和中度至重度肝硬化病人(即肝功能Child-Pugh分级B级和C级病人)的初始治疗选择（上面的那个问题，您答对了么？）。

至于肝移植手术的适应证，敬请参阅一文；

而肝移植手术的禁忌证，敬请参阅一文。

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在确诊时大部分病人已达中晚期，能获得手术切除机会的病人约20%-30%，近年来广泛应用的局部消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。

局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段，主要包括：射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）、冷冻治疗及高功率超声聚焦消融（HIFU）等方法。

局部消融最常用超声实时引导，具有方便、实时、高效的特点，超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据；而CT及MRI结合多模态影像系统可用于观察超声无法探及的病灶，此外，CT及MRI引导技术还可应用于肺、肾上腺、骨等转移灶的消融等。

消融的路径有经皮、腹腔镜或开腹三种方式：大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融（经济、方便及微创）；而位于肝包膜下的肝癌（特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺消融风险较大）或影像学引导困难的肝癌，可考虑经开腹消融和经腹腔镜消融的方法。

局部消融治疗适用于：单个肿瘤直径≤5cm；或肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径≤3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级为Child-PughA或B级的肝癌病人，可获得根治性的治疗效果；而对于不能手术切除的直径3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，则可联合TACE。

在国内，经肝动脉化疗栓塞（Transarterialchemoembolization，TACE）治疗亦称介入治疗（Interventionaltreatment)，是一种微创、安全、痛苦小的肿瘤治疗方法，是指在医学影像设备的引导下，将特制的将导管选择性或超选择性插入到HCC的供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死，如使用抗癌药物或药物微球进行栓塞则还可起到化疗性栓塞的作用，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

其基本原则：（1）要求在数字减影血管造影机下进行；（2）必须严格掌握临床适应证；（3）必须强调超选择插管至肿瘤的供养血管内治疗；（4）必须强调保护病人的肝功能；（5）必须强调治疗的规范化和个体化；（6）如经过4-5次TACE治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗以及放疗等。

适应证：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。

禁忌证：（1）肝功能严重障碍（Child-PughC级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。

放射治疗（简称放疗）分为外放疗和内放疗。

外放射治疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子）从体外对肿瘤照射，

其适应证有：对伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌病人（多属于姑息性放疗，有一部分病人肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会）、肝外转移病人（包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等）以及部分等待肝癌肝移植前的HCC治疗。

对肝外转移的病人，外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期。

内放射治疗是利用放射性核素，经机体管道或通过针道植入肿瘤内，是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括90Y微球疗法、I单克隆抗体、放射性碘化油、I粒子植入等；

由于放射性粒子可持续产生低能X射线、γ射线或β射线，因此，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入的放射性粒子可以通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。

HCC的粒子植入治疗包括组织间植入（肝内病灶）、门静脉植入（门静脉癌栓）、下腔静脉植入（下腔静脉癌栓）和胆道内植入（胆管内癌或癌栓）等。

多数肝癌病人确诊已经到疾病晚期，丧失了根治性治疗的机会，因此，对于非常晚期的HCC病人，全身治疗是惟一的选择，而对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间；

全身治疗主要包括：

1、索拉非尼（Sorafenib）：是目前国际上唯一一个通过多中心、大规模、随机对照试验所证实的，可以显著延长不同国家地区、不同肝病背景的晚期HCC患者生存期的分子靶向药物，

主要适用于：病变不可切除的病人、病变广泛但不适合肝移植的病人、病变局限但因身体状况或合并症不适于手术的病人以及已出现转移的病人；

使用索拉非尼时，应密切监测病人的腹泻、手足反应、高血压及肝功能变化等副作用；

2、全身系统化疗：指传统的细胞毒性药物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高（其主要原因之一就是化疗药物不但会激活乙肝病毒复制，还会损害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，导致化疗无法带来生存效益），而且毒副作用大，可重复性差；

化疗适应证主要为：①合并有肝外转移的晚期病人；②虽为局部病变，但不适合手术治疗和TACE者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；③合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治疗后复发的病人。

化疗禁忌证为：①ECOGPS评分＞2，Child-Pugh评分＞7分；②白细胞计数＜3.0×/L或中性粒细胞计数＜l.5×/L，血小板计数＜60×/L，血红蛋白＜90g/L；③肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或胆红素显著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染发热、出血倾向、中-大量腹腔积液和肝性脑病等。

3、免疫治疗：主要包括免疫调节剂（干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）等，

这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证。

4、中医药：中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。

除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯及肝复乐等用于治疗肝癌，具有一定的疗效，病人的依从性、安全性和耐受性均较好，但是，这些药物尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持。

适度的康复运动可以增强机体的免疫功能；另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期肝癌病人中的抗病毒治疗、积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。

对于晚期肝癌病人，应理解病人者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。

由上文大家可以看到，HCC的治疗手段极其复杂，因此，对于HCC病人的诊疗建议进行多学科综合评估，包括一般情况（营养状态及心肺功能）、血清学评估（病毒性肝炎标志物、甲胎蛋白等）、肝功能评估（血白蛋白、胆红素及凝血功能等）及影像学评估（肿瘤大小、数目、有无大血管侵犯或转移）等；

并根据评估结果，将HCC病人的治疗选择分为4类：

（1）病灶可切除或可移植，并根据病人身体状况或并发疾病可以手术的病人：可选择肝部分切除术或肝移植术；

（2）病变不可切除的病人：可选择介入治疗或放射治疗；

（3）局限病灶或者有轻微肝外转移的局限病灶，但因病人身体状况或并发症而不能手术的病人：可选择局部消融手术、介入治疗或放射治疗；

（4）已出现远处转移的病人：介入治疗或放射治疗；

而全身治疗及对症支持治疗则可以与其他治疗手段联合（先后或同时）进行，以期获得最理想的临床疗效。

以上就是今天要给大家介绍的“肝癌，何去何从（之六）？”的相关内容，“小意思”想告诉大家：

目前临床上治疗HCC的手段很多，疗效也很不错，而且随着时间的发展，不断有新的药物或治疗手段出现，大家一定要对HCC的治疗拥有信心（现在有“七种武器”，也许明年就有“十七种武器”，后年就有“七十种武器”呢，坚持就是胜利！记住：永远向前看！）；当然，HCC的积极预防和早期诊断也是非常重要的；

最后，“小意思”希望大家能够多多转发此类文章，共同提高“医商”！谢谢大家！

敬请继续

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