中华消化外科杂志年12月第17卷第12期-页

作者单位

陆军军医大学(第三军医大学)医院全军肝胆外科研究所

中国人民解医院

摘要

目的探讨胰管结石合并周围恶性肿瘤的危险因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年1月至年6月陆军军医大学(第三军医大学)医院收治的例行手术治疗的胰管结石患者的临床病理资料。例患者中，胰管结石单纯合并慢性胰腺炎例，胰管结石合并周围恶性肿瘤15例。观察指标：(1)胰管结石合并周围恶性肿瘤的危险因素分析。(2)随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解胰管结石合并周围恶性肿瘤患者治疗情况及获得随访患者术后生存情况。随访时间截至年12月。单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法或秩和检验，多因素分析采用Logistic回归模型。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算生存率。结果(1)胰管结石合并周围恶性肿瘤的危险因素分析：单因素分析结果显示：血清肿瘤标志物升高、胰管结石直径、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩是影响胰管结石合并周围恶性肿瘤的相关因素(χ2=12.，Z=-2.，χ2=12.，5.，P0.05)。多因素分析结果显示：血清肿瘤标志物升高、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩是胰管结石合并周围恶性肿瘤的独立危险因素(优势比=5.，8.，4.，95%可信区间：1.～19.，1.～40.，1.～20.，P0.05)。(2)随访和生存情况：例患者中，例获得术后随访，其中胰管结石单纯合并慢性胰腺炎患者例，胰管结石合并周围恶性肿瘤患者13例；随访时间为2～个月，中位随访时间为20个月。随访期间，13例胰管结石合并周围恶性肿瘤患者术后1、3、5年总体生存率分别为46.7%、6.7%、0，其中仅3例行术后辅助化疗；例胰管结石单纯合并慢性胰腺炎患者术后1、3、5年总体生存率分别为97.0%、93.5%、91.6%。结论血清肿瘤标志物升高、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩是胰管结石合并周围恶性肿瘤的独立危险因素。

关键词

胰管结石；慢性胰腺炎；胰腺癌；危险因素；预后

胰管结石是较少见的胰腺良性疾病，其发病原因可能与吸烟、饮酒、高钙血症、甲状腺功能亢进、胆道疾病、胰管发育畸形等有关，多被认为是慢性胰腺炎的继发病变或是严重慢性胰腺炎的特征性表现[1-4]。已有研究结果显示：首次诊断的慢性胰腺炎患者中，约50%合并胰管结石；90%的慢性胰腺炎患者长期随访中会出现胰腺钙化；钙化性胰腺炎是慢性胰腺炎最常见的类型，实质也属于胰管结石，且被认为是诊断慢性胰腺炎的最可靠标准；胰管结石形成主要与胰管内碳酸钙结晶沉积和腺泡细胞分泌胰石蛋白不足有关[4-7]。慢性胰腺炎被证实是胰腺癌危险因素[8-11]。胰管结石不仅是慢性胰腺炎病因，也被认为是胰腺癌危险因素[12-17]。本研究回顾性分析年1月至年6月我所收治的例行手术治疗的胰管结石患者的临床病理资料，探讨胰管结石合并周围恶性肿瘤的危险因素。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集例行手术治疗的胰管结石患者的临床病理资料，男例，女42例；年龄范围为11～78岁，平均年龄44岁。例患者中，胰管结石单纯合并慢性胰腺炎(慢性胰腺炎诊断标准依据参考文献[18])例；胰管结石合并周围恶性肿瘤15例(指结石所在节段胰腺的恶性肿瘤，位于胰头部靠近胆胰壶腹部甚至深入十二指肠乳头的胰管结石，其结石周围恶性肿瘤还包括壶腹周围癌)，包括胰腺癌10例、十二指肠乳头癌3例、壶腹癌1例、胆总管下段癌1例。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)行手术治疗。(2)经术后病理学检查结果证实为胰管结石。(3)临床病理资料完整。

排除标准：(1)未行手术治疗。(2)临床病理资料缺失。

1.3观察指标及评价标准

(1)胰管结石合并周围恶性肿瘤的危险因素分析：纳入因素包括性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、血清肿瘤标志物升高、慢性胰腺炎病程、胰管结石分型、胰管结石直径、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩、胰头部肿大、胰腺内分泌功能不全、胰腺外分泌功能不全。血清肿瘤标志物升高为血清CA19-9、CA、CEA中至少一项升高。胰管结石分型结合文献[19]：Ⅰ型为胰头部胰管结石为主；Ⅱ型为胰体尾部胰管结石为主；Ⅲ型为主要结石分布于胰头部和胰体尾部，甚至充满整个主胰管和（或）副胰管；Ⅳ型为广泛分支胰管结石为主或广泛密集的胰腺钙化。(2)随访和生存情况：胰管结石合并周围恶性肿瘤患者治疗情况及获得随访患者术后1、3、5年总体生存率。

1.4随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解胰管结石合并周围恶性肿瘤患者治疗情况及获得随访患者术后生存情况。随访时间截至年12月。

1.5统计学分析

应用SPSS18.0统计软件进行分析。单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法或秩和检验，多因素分析采用Logistic回归模型。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线和计算生存率。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1胰管结石合并周围恶性肿瘤的危险因素分析

单因素分析结果显示：血清肿瘤标志物升高、胰管结石直径、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩是影响胰管结石合并周围恶性肿瘤的相关因素(P0.05)；而性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、慢性胰腺炎病程、胰管结石分型、胰头部肿大、胰腺内分泌功能不全、胰腺外分泌功能不全不是影响胰管结石合并周围恶性肿瘤的相关因素(P0.05)。见表1。

多因素分析结果显示：血清肿瘤标志物升高、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩是胰管结石合并周围恶性肿瘤的独立危险因素(P0.05)。见表2。

2.2随访和生存情况

例患者中，例获得术后随访，其中胰管结石单纯合并慢性胰腺炎患者例，胰管结石合并周围恶性肿瘤患者13例；随访时间为2～个月，中位随访时间为20个月。随访期间，13例胰管结石合并周围恶性肿瘤患者术后1、3、5年总体生存率分别为46.7%、6.7%、0，其中仅3例行术后辅助化疗；例胰管结石单纯合并慢性胰腺炎患者术后1、3、5年总体生存率分别为97.0%、93.5%、91.6%。见图1。

3讨论

已有多项研究结果显示：慢性胰腺炎患者较正常人群发生胰腺癌的风险显著增加[10-11,20-26]。国内许多学者认同“慢性胰腺炎—胰管结石—胰腺癌”进展理论[27]。慢性胰腺炎癌变被认为可能与炎症、基因突变等有关[28-30]。胰管结石患者中胰腺癌发病率较高，为5.3%～25.0%[31-32]。本研究中合并周围恶性肿瘤的胰管结石患者比例达7.89%(15/)。

本研究结果显示：血清肿瘤标志物升高、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩是胰管结石合并周围恶性肿瘤的独立危险因素。目前胰腺癌尚无特异性肿瘤标志物，最常用的是CA19-9，但其灵敏度和特异度较低；CA19-9联合CEA可提高胰腺癌诊断特异度，联合CA可提高诊断灵敏度[33-34]。合并结石周围恶性肿瘤胰管结石患者中，胆总管扩张或受压比例较高，可能与Ⅰ型胰管结石多有关。胰头部胰管结石合并癌变更易导致胆总管下段炎性或浸润性狭窄及肿瘤压迫，出现胆管扩张或受压移位；影像学上可表现为肝外胆管扩张为主，也可表现为肝外胆管扩张合并肝内胆管软藤状扩张，或表现为胆总管不扩张，呈受压移位。合并结石周围恶性肿瘤胰管结石患者中，多数合并胰腺明显萎缩。胰腺明显萎缩不仅是重度慢性胰腺炎的特征表现，胰腺上皮内瘤变和胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤等也可导致梗阻性胰腺小叶萎缩[35-36]。胰腺实质萎缩可呈节段性和弥漫性。

本研究结果显示：胰管结石直径是影响胰管结石合并周围恶性肿瘤的相关因素。这可能是由于胰管结石直径越大，伴随的慢性胰腺炎病程越长，越易发生癌变。尽管胰管结石分型不是影响胰管结石合并周围恶性肿瘤的相关因素，但合并结石周围恶性肿瘤与单纯合并慢性胰腺炎两类胰管结石患者中Ⅰ型胰管结石比例均最高，可见胰头部不仅是胰管结石好发部位，也是结石合并癌变的主要部位，可能由于胰头部是胰腺炎症反应最主要的始发地。本研究中笔者未纳入胰管结石数目和主胰管扩张进行分析，主要由于胰管结石患者绝大多数为多发，难以准确计数和合理分层。胰管扩张程度主要取决于梗阻部位胰管结石直径，本研究已纳入了后者，若两者同时纳入分析，可能出现交互作用。对同时存在多项合并结石周围恶性肿瘤独立危险因素的胰管结石患者，术前可行CT或超声引导下经皮胰腺穿刺活组织检查、EUS引导下胰腺活组织检查及循环肿瘤细胞检测等提高诊断准确率[37]。行手术治疗可有效确诊术前漏诊的合并结石周围恶性肿瘤胰管结石患者。对怀疑胰头部恶性肿瘤患者，术中经十二指肠组织芯穿刺活组织检查可明确诊断并确定合理手术方式。同时，根据笔者所在团队既往临床经验，笔者建议：术中应尽可能取尽结石，常规取结石周围组织行快速冷冻切片病理学检查；对癌变高危患者合理选择手术方式，术后密切随访。

综上，本研究结果显示：血清肿瘤标志物升高、胆总管扩张或受压、胰腺明显萎缩是胰管结石合并周围恶性肿瘤的独立危险因素；其可被作为胰管结石合并癌变的早期临床特征，辅助临床诊断和筛查癌变高危患者，提高早期诊断率。同时，胰管结石直径与周围恶性肿瘤存在潜在临床相关性，胰管结石直径≥13mm的患者也应被高度重视。本研究结果尚待多中心、大样本临床研究数据进一步验证。

参考文献

参考文献略

本文引用格式

徐正荣,王槐志,杨智清,等.胰管结石合并周围恶性肿瘤的危险因素分析［J］.中华消化外科杂志,,17(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..

XuZhengrong,WangHuaizhi,YangZhiqing,etal.Riskfactorsanalysisofpancreaticductalstones







































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