技能每日一题1.女性，33岁。主诉：反复心悸、气促3年，加重3天就诊。有“心脏瓣膜病”病史8年。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史以及相关病史的内容写在答题卡上。2．男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块1个月入院。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。1个月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次／分，肛门指诊未及异常。

实验室检查：Hb89g/L，WBC5.6×10/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALPU/L，GGT64U/L，AFPng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

答案解析

正确答案:

问诊内容

现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问

(1)病因与诱因：有无剧烈运动、精神紧张、感染及受凉。

(2)心悸发作的特点：发作时情况、持续时间，加重及缓解因素。

(3)气促（呼吸困难）的特点：气促发生的缓急、持续时间、发作情况（呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作）、缓解及加重因素。

(4)伴随症状：有无头晕、晕厥、胸痛，有无咳嗽、咳痰、发热、咯血、声嘶，有无双下肢水肿，有无易饥、消瘦、多汗等。

(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2．诊疗经过

(1)医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图等。

(2)治疗情况：用药、效果。

相关病史：

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：有无冠心病、甲状腺功能亢进症、贫血病史，有无结核病、支气管哮喘史。有无烟酒嗜好。

问诊技巧

1．条理性强，能抓住重点。

2．能围绕病情询问。

参考诊断

心脏瓣膜病、心律失常

正确答案:

分析参考：（22分）

1．诊断及诊断依据（8分）

(1)诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（4分）

(2)诊断依据（4分）

①右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。（1分）

②乙型肝炎病史。（1分）

③巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分）

④B超所见。（1分）

2．鉴别诊断（6分）

(1)转移性肝癌（3分）

(2)肝内其他占位病变：血管瘤，腺瘤等（3分）

3．进一步检查（4分）

(1)上消化道造影，钡灌肠检查。（1分）

(2)CT。（2分）

(3)必要时行肝穿刺活检。（1分）

4．治疗原则（4分）

(1)手术。（1分）

(2)介入治疗。（2分）

(3)肝移植。（1分）

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