1、临床资料主诉：皮肤、眼睛黄染，无发热、腰痛及酱油尿色，于年4月3医院转至西安医院感染科。现病史：缘于入院前20天患者出现乏力，食纳明显下降，厌油腻，皮肤和眼睛黄染及酱油尿色，-03-25医院住院诊治，查B超显示“肝硬化”，乙肝、丙肝标志物阴性，肝功转氨酶及胆红素明显升高，给予保肝、退黄、利尿等对症治疗后精神、食纳有所好转，皮肤黄染无明显消退，为求进一步诊治，医院诊治。既往史：有大量饮酒史；3年前诊断为糖尿病，现服用拜糖平；2年前诊断为“扩张型心肌病”，现服用安博诺、比索洛尔。查体：体温（T）36.8℃，脉搏（P）93次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）/60mmHg。慢性肝病面容，神志清醒，问答切题。皮肤黏膜及巩膜重度黄染，无瘀点瘀斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏危及明显异常。腹微隆，质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音不活跃，双下肢可及轻度水肿。辅助检查：生化（-4-3）：血氨50.00μmol/L；凝血六项：凝血酶原标准化比值1.71、凝血酶原时间22.40s、凝血酶原活动度（%）29.5%；肝功十二项（急诊）+肾功五项：白蛋白30.83g/L、碱性磷酸酶79.73U/L、谷丙转氨酶60.80U/L，谷草转氨酶.37U/L，尿素8.96μmol/L，肌酐.6μmol/L，γ-谷氨酰胺转肽酶.13U/L、总胆红素：.7μmol/L；直接胆红素.3μmol/L，间接胆红素90.3μmol/L，总胆汁酸97.4μmol/L；总蛋白65.86g/L，电解质基本正常。凝血功能：PT20.2s；TT17.5s。影像科检查（-4-3）：1、两肺无活动性病灶，心肺个未见明显异常，纵膈未见明显淋巴结肿大；2、肝稍大，肝实质CT密度减低，MR显示信号明显异常，以右叶为著，T1WI信号明显不均匀减低伴有弥漫性斑片及斑点类小囊样异常；T1WI、T2WI显示肝周及脾周少许积液；MRCP显示肝内外胆管无明显扩张，但肝内胆管分布紊乱，细胆管分支显示较小而模糊，肝实质内多发弥漫小点状液性信号灶及多发小囊肿。诊断：药物性肝炎合并酒精性肝炎肝硬化入院后治疗方案：1）继续内科保肝、退黄及促进肝细胞再生。2）-4-10行血浆胆红素吸附（健帆BS一次性使用胆红素吸附器联合HA-II一次性血液灌流器）治疗；-4-20行血浆置换联合血浆胆红素吸附（BS联合HA-II）治疗；PE血液流速控制ml/min，置换液流速率ml/h。血浆胆红素吸附过程血液流速控制为ml/min，血浆流速30ml/min。病情归转：1）血浆胆红素吸附后，患者TBIL下降了36.03%，由吸附前的.30μmol/L下降至.90μmol/L。2）血浆置换联合血浆胆红素吸附后，患者TBIL下降了18.24%，由吸附前的.60μmol/L下降至84.7μmol/L，黄疸、消化道症状明显改善。3）通过两次血浆胆红素吸附后（其中一次联合血浆置换），患者TBIL下降了71.32%，由治疗前的.30μmol/L下降至84.7μmol/L，黄疸、消化道症状明显改善。第一次吸附前化验单：

第一次吸附后化验单：

第二次吸附前化验单：

第二次吸附后化验单：

2讨论

肝细胞大量坏死可使肝脏的解毒功能下降，导致体内胆红素、血氨等增加。高胆红素是一种内源性毒素，可导致心、脑、肾等多脏器损害，其毒性是由于血液中的胆红素能自由透过生物膜进入细胞，发挥细胞毒、神经毒作用，影响脑细胞能量代谢，促进肝性脑病的发生，甚至导致死亡，因此治疗高胆红素血症除治疗病因，保肝细胞功能外，尚需尽快清除血清中过多胆红素，减少胆红素对组织细胞的毒害是临床综合治疗上的重要措施。本例患者为药物性肝炎合并酒精性肝炎肝硬化致高胆红素血症，在给予保肝、退黄、利尿等对症治疗后，虽然精神、食纳有所好转，但是皮肤黄染仍无明显消退。综合辅助检查考虑患者肝硬化与其长期服用肝脏损害药物和长期大量饮酒密切相关，胆红素高、凝血较差，与其肝脏整体功能下降有关，其胆红素消退难度大，与肝细胞代谢胆红素功能下降、肝内结构改变导致排泄障碍有关，必要时进行血浆吸附及血浆置换纠正。如不及时干预，发展至肝功能衰竭不可避免。人工肝技术能明显改善肝损害者的临床症状和生化指标，人工肝常用的方法包括：PE、血浆胆红素吸附、血液滤过（HF）、白蛋白透析吸附等，PE是国内应用最多且最广泛的非生物人工肝治疗方法，PE可降低肝功能衰竭的病死率，随着PE在临床的广泛应用，诸多弊端也逐渐暴露，因此组合方式人工肝联合应用是目前非生物型人工肝治疗的研究热点和新方向，PE+血浆胆红素吸附、PE+连续性血液滤过是目前常见的两种联合方式。根据本治疗过程，首次单纯采用血浆胆红素吸附，胆红素虽然有下降并且无升高反弹现象，但是胆红素仍高，必要时需再次进行血液净化治疗促进肝细胞再生修复。第二次采用PE+血浆胆红素吸附，使患者TBIL下降至84.7μmol/L，与首次治疗前相比下降了71.32%，黄疸、消化道症状明显改善。经人工肝治疗后，患者消化道症状明显改善，胆红素、黄疸下降明显，阻断病情进一步发展，提高了治愈率，血浆胆红素吸附治疗及PE+血浆胆红素吸附治疗肝细胞性黄疸安全、有效。

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