胆总管结石是普外科常见病，目前其治疗方法主要有三种：1）传统的开腹手术；2）LCBDE；3）ERCP+EST下取石。三种方法各有其优缺点，传统开腹手术创伤大，恢复慢；LCBDE较传统开腹手术创伤小，恢复快，目前应用已经很成熟，但其对腔镜技术要求高；ERCP+EST创伤小，但对内镜技术要求高，面临着结石大小的限制及Oddis括约肌切开的并发症，其有致十二指肠乳头出血、急性胰腺炎、急性胆管炎及十二指肠穿孔的风险，且破坏Oddis括约肌的完整性，费用相对高；常规的前两种方法患者均需长时间留置T管，患者术后需长期带管，可能有瘘管、炎症粘连的痛苦，且拔T管有发生胆漏的风险；腹腔镜手术对腹腔干扰少，留置T管术后形成窦道需要时间较长，长期留置T管致胆汁丢失影响机体内环境稳定及肠内营养吸收，影响了LCBDE的优越性。

问题一：该患者治疗方案如何决策？

1、开腹手术？

该患者有两次胆道开腹手术史，再次开腹手术无疑是大多数胆道外科医师的选择，但该患者对于再次开腹手术有严重的心理压力，以致于两年前就发现胆总管有医院就诊！能否有微创的方式？

2、ERCP+EST？

患者胆总管结石为两枚大结石，行ERCP+EST难度大，虽然可以借助碎石设备，但ERCP下碎石再取石增加其出血、胰腺炎、胆管炎、穿孔等相关并发症的风险；更为关键的是患者年轻，如果Oddis括约肌被破坏严重可能给患者带来终身的伤害，如反复发作的胆管炎及胆总管结石的复发，甚至可能会引起胆管肿瘤的发生！

3、LCBDE?

对于有上腹手术史的患者行LC术已有大量报道，对于有LC手术史行LCBDE也有许多成功的案例，对于既往有开腹胆囊手术史的行LCBDE的也有少许报道，对于既往先后有开腹胆囊切除手术史和开腹胆总管探查T管引流手术史的行LCBDE的报道少见。无疑对于有两次开腹胆道手术史的患者其腹腔内粘连的严重程度是可想而知的，分离腹腔严重粘连需要术者具有开腹胆道手术经验、足够的细心和耐心、熟练掌握各种钝锐性分离方法和熟练掌握各种分离粘连的手术兵器。

综合考虑：患者年轻，保留Oddis括约肌功能至关重要，胆总管结石多发，直径较大，不规则，不考虑行ERCP+EST;患者对开腹手术心理上极大畏惧，且患者第二次手术距入院时有十余年之久，腹腔粘连可能不那么致密，有腹腔镜手术探查成功的希望，即使腹腔镜探查失败仍有开腹手术作为术中保障，最终和患者及其家属积极沟通后，决定采用腹腔镜镜探查。

问题二：如果腹腔镜探查成功，胆道是留置T管？还是一期缝合？

近年来胆总管探查后胆道一期缝合技术逐渐被肝胆外科医师接受并得到了有效的应用，胆道一期缝合具有无需留置T管，不增加患者的拔T管痛苦，缩短患者住院时间，减少住院费用等诸多优点。国外的一些回顾性临床资料表明腹腔镜胆道探查术后胆总管T管引流患者手术并发症发生率明显高于胆管一期缝合患者，腹腔镜胆总管探查一期缝合并不增强因可能的胆道高压引起的胆漏并发症的发生，也不增加切开的胆总管因无T管支撑而可能出现的胆管狭窄的发生。胆道一期缝合相对于T管引流有其优越性，但也有其应用的适应症，需要临床合理应用。胆道一期缝合的相对适应症：胆道内无残余结石，Oddis括约肌功能良好且胆管远端通畅，胆总管直径8mm，腔镜医师具备良好的镜下缝合技术。

赞赏