病例分享：傅医院

肝细胞-胆管细胞癌(cHCC/CCA)是一种罕见但高度侵袭性的原发性肝癌，其疾病特征兼具肝细胞癌(HCC)和胆管癌(CCA)。患者的总体预后仍然较差，中位总生存期仅为9个月。手术切除是唯一的治疗方法，而肝移植(LT)并没有显示出比手术切除更好的临床疗效。对于不能切除的病例，非手术治疗选择包括经动脉化疗栓塞术(TACE)、放射栓塞术或全身化疗，但目前仍然缺乏可靠的疗效数据。由于缺乏针对特定疾病的治疗方案，且不存在标准化的治疗方案，cHCC/CCA患者通常采用个体和部分试验性的治疗方法。病例基本信息OFGRAIN

基本情况：男性，42岁

现病史：.6月体检发现肝占位性病变，不排除恶性肿瘤，住院治疗。于西安医院查上腹部平扫+增强磁共振示：肝脏S1段异常强化灶，影像学具有恶性特征，病变大小2.0cm×2.0cm。无明显临床症状。

既往史：体健

个人史：遗传史无

查体：1.上腹部增强CT：肝右前叶近肝门处占位病变，呈明显渐进性强化，延迟期病灶周围呈“晕状”低密度改变，多考虑富血供肿瘤：肝腺瘤？肝脏上皮样血管内皮细胞瘤？不典型肝血管瘤？建议MRI平扫+增强进一步检查，2.门静脉略增宽，3.肝右后叶钙化灶，4.腹腔小淋巴结。

2.上腹部平扫+增强磁共振示：肝脏S1段异常强化灶，影像学具有恶性特征，病变大小2.0cm×2.0cm。无明显临床症状。

诊断：肝脏肿瘤（性质待定）

手术治疗OFGRAIN

-8-13号全麻下行左半肝切除术。术中见：肿瘤位于尾状叶，临近第二肝门，于周围血管紧密，大小约3.0cm*3.0cm,质地较硬，活动度差，切除标本剖开呈黄白色实性组织。术后恢复良好，出院定期复查。

术后病理诊断：混合型肝细胞肝癌--胆管细胞癌

第二阶段方案OFGRAIN

患者术后三月（-11-30）复查，行增强CT提示：系“肝ca切除术后三月复查，肝左叶及胆囊术后缺如；肝右叶多发小圆形略低密度灶，较大径约0.7cm,呈明显环形强化，多考虑转移性病变；门静脉略增宽；肝右叶多发钙化；腹腔小淋巴结。

治疗方案：

-11-30局部麻醉下行肝动脉灌注栓塞术（5-FUmg卡铂mg表柔比星30mg）

-1-5复查增强CT提示：肝右叶部分肝管不均匀扩张，胆管受侵不除外；肝右后叶下段及尾状叶多发结节，较大径直径约1.2cm,增强扫描呈“快进快出”，较-11-30体积增大;

-3-25门诊复查普通CT：肝内多发低密度灶，肝右后叶下段可见点状高密度影，边界清，较大者约2.6×2.3cm,边界清；较前-1-5为新发病变。未进一步诊治

第三阶段方案OFGRAIN

复查：

-6-30住院增强CT：第二肝门区可见大小约3.2×1.9cm不规则斑片低密度影；肝右见小圆形及结节状低密度灶，较大者位于肝右叶下段，大小约4.3×4.1cm,增强呈多发环形强化，结合病史考虑肝多发转移瘤，较-1-5病灶明显增多增大

方案依据：RESCUE研究是由我国徐建明教授团队牵头的一项卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼治疗晚期肝细胞癌的单臂、开放的全国多中心的II期临床试验；入组了例晚期HCC中国患者，结果显示：一线治疗组：ORR46%，DCR79%；PFS6.4个月；二线治疗组：ORR25%，DCR76%，PFS5.5个月；安全性可控；且被纳入《版中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》的推荐，最终使用卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的治疗方案。

治疗方案：卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼

卡瑞利珠单抗mg，QD,21天；阿帕替尼mgqd

于-7-6,-7-29,-8-24行共3次治疗

不良反应：期间出现血压升高，手足综合症，口服用缬沙坦氨氯地平片，及外用药物护理缓解，同时调整阿帕替尼为吃五天停两天。

复查：-9-14增强CT提示：肝左叶及胆囊术后缺如，第二肝门区可见2.2×1.9cm不规则斑片状低密度灶，伴邻近肝组织及肝右叶碘油沉积，增强扫描未见强化，较-6-30比较病灶大部分液化坏死，有所缩小；肝右叶低密度灶，增强部分边缘强化，结合-6-30考虑肝多发转移瘤，病灶大部分液化坏死。

疗效评价小结：PR

复查：.11.30日CT示：第二肝门区可见2.2x1.9cm不规则斑片状低密度影，肝右叶低密度灶，结合-9-14片考虑肝多发转移瘤，较前片变化不著。

治疗小结

此例是一例混合型肝癌的患者，在经过手术后3个月即复发，及时的采用了局部TACE治疗，一个月后复查时发现了胆管受侵，且肝右叶病灶增大，与患者进行沟通后，并未引起重视，所以未予以治疗，继续在3个月后复查发现肝内多发病灶，进一步和患者沟通但还是未重视，直至到了半年后的复查发现明显的肿瘤进展，患者自我感觉有不适感，才开始引起重视，经过沟通后选择了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的治疗方案。治疗3个周期后复查CT发现肿瘤大面积液化坏死，表现出此方案强的肿瘤抑制作用，值得在临床中推广使用。在治疗中患者的肝功指标一直保持正常，所以是否可以判断此患者是否更偏向CCA呢？还有一个值得深思的就是，患者的依从性，这个患者一直对病情的认知不够，多次耽误治疗，如果早期我们介入治疗的话，是否会更获益呢？其实对于混合型肝癌来说本来就是目前难治的疾病，不是每一个患者都会有这么幸运，所以还是要早期给与积极的治疗，也希望本病例中的卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的治疗方案给临床治疗开启一个新的思路和模式当然还是期待更多的研究数据支持。

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