贲门失弛缓症的内镜治疗--我们的“四部曲”

贲门失弛缓症是临床常见疾病，目前尚无根治方法。我科对其治疗方法进行了逐步探索，经过四个阶段的不懈改进，治疗效果达到了国内先进水平。

第一阶段：

应用水囊扩张术

内镜下水囊扩张治疗是一种传统的治疗方法，主要通过适当的径向机械力将食管下括约肌（LES）的平滑肌层进行适度的撕裂分离，使之在不出现穿孔的情况下达到LES松弛的目的。具体方法为：进镜至食管下段，明确贲门狭窄状况，经内镜活检孔道插入扩张水囊，使其越过狭窄部位。按水囊压力-直径关系选择适当的目标压力，经注射孔道向水囊内注入液体，使压力逐步升高并达到目标值，停止注射后维持该压力状况约2min，然后逐渐抽取水囊内造影剂，退出水囊。观察扩张后的贲门状况，如仍有狭窄再按上述方法扩张，直至狭窄消失。该方法操作简单、方便，能迅速改善临床症状，我科在年至年操作了25例，术后有效率1周约85%，半年约50%，1年约30%，与国内外文献报道相仿，随着术后时间延长，病情呈复发趋势。详细内容可见我们发表的相关文章（见图3）。

第二阶段：

肉毒杆菌毒素注射术及其与水囊扩张术联合应用

肉毒杆菌毒素可通过抑制神经-肌肉接头处的乙酰胆碱释放，降低肌张力，达到抑制平滑肌收缩的作用。肉毒杆菌毒素单独应用，可达到松弛LES的效果，但因存在复发率较高、需要反复注射等问题，我们将其与水囊扩张术联合应用于贲门失弛缓症的治疗。具体方法为：在水囊有效扩张后，在齿状线上缘约0.5cm处的食管四壁选择间距相等的4个点作为注射点，在内镜直视下按每点1ml的剂量（约20-25U/次）逐点注射肉毒杆菌毒素（见图1）。我科在年至年操作了30例，联合治疗术后有效率1周约80%，半年约70%，1年约62%，总体疗效优于单独应用水囊扩张术或肉毒杆菌毒素注射术。我们发表的相关文章见图3。

图1：A：治疗前表现，B：局部行水囊扩张术，C：局部注射肉毒杆菌毒素，D：治疗后贲门口表现

第三阶段：

支架置入术

上述两种方法可达到暂时缓解症状的目的，但均存在明显的复发问题。为降低复发率，我们应用覆膜金属可回收支架置入法。具体方法为：测量狭窄段长度后，在X线引导下分别于狭窄段上方及下方2cm处黏膜下注射造影剂作为标志。留置导丝并使其前端到达胃窦部，退出胃镜，在X线引导下循导丝插入支架推送管，按先前的标志使支架越过狭窄段，并逐步释放支架（见图2）。术后1个月在内镜引导下取出支架。我科在年至年操作了48例，术后有效率1周约93%，半年约80%，1年约69%，其近期及远期疗效明显优于上述两种方法。相关研究结果已发表于SCI及中文期刊（见图3）。

图2：A：治疗前表现，B：局部支架置入术，C：X线下观察支架位置良好，D：治疗后贲门口表现

图3：上述3个阶段探索过程中发表的相关文章。

第四阶段：

内镜下括约肌切开术（POEM术）

该方法是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，可有效缓解食管下段的功能性梗阻。我科自年始开展该技术，具体操作方法为：于胃食管连接部（EGJ）上方约10cm行粘膜下注射，纵行切开粘膜层，分离粘膜下层后建立粘膜下“隧道”，胃镜直视下纵行切开环形肌至EGJ下方2cm以上，必要时也可行全层肌切开，适当止血后应用金属夹封闭粘膜层切口（见图4）。我们至今累计完成40余例该手术，操作成功率达%，近期有效率达%，随访1-3年，有效率达98%，治疗效果显著，标志着我们在贲门失弛缓症的治疗效果达到了国内先进水平。

图4：A：治疗前表现，B：行粘膜下注射，C：建立隧道，D：局部环行肌切开，E：局部创面缝合，F：治疗后贲门口表现

随着技术不断发展，贲门失弛缓症的治疗效果也不断得到提高，但各种治疗方法均存在各自的优缺点。目前POEM的近期及远期疗效优于其它方法，但有些粘膜下隧道建立困难的患者难于开展该手术，其治疗效果也受食管下括约肌压力分型的影响（如Ⅱ型效果较好，Ⅰ及Ⅲ型效果欠佳），术后远期存在发生难治性胃食管反流的可能。对于POEM存在的一定局限性，其具体操作流程如何进行改进，其它治疗方法是否可以在一定程度上进行互补，是我们要进一步探讨的问题。对贲门失弛缓症治疗的探索过程体现了我们对优化治疗方案的不懈追求，正是这种精神推动着我们临床工作的不断进步。

作者简介

陈达凡

医学博士，美国宾夕法尼亚大学访问学者。医院消化内镜中心副主任医师，长期从事消化系病相关的临床工作，在胃肠道早期肿瘤、炎症性肠病及胆胰疾病诊治方面具有较多经验。兼任上海市医学会消化内镜分会青年委员，上海市医学会消化系病分会炎症性肠病学组成员。主持及参与多项国家自然科学基金支持的研究工作，以第一作者或通讯作者发表多篇SCI论文。

宛新建

医学博士、主任医师、教授、博士生导师

医院消化内镜中心主任、消化内科副主任

长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、医院学会布-加综合征及肝脏血管病专委会常委、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委。

宜山论镜

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