导读

ESGE指南建议：当胆管插管困难时，在预切开术前尝试双导丝技术，包括胰管支架置入。多项研究认为预切开术是ERCP术后胰腺炎（PEP）的独立风险因素，因此将预切开术考虑为二线挽救性技术。然而，越来越多的RCT发现，常规插管失败导致的乳头创伤才是预切开术后PEP发生率较高的实际原因。因此，Maharshi等人进行了一项RCT，据称，这是首项比较了插管失败后预切开术与直接预切开术的研究。但是，对于Maharshi等人的发现，有人提出了需要谨慎对待的看法。小编翻译了这篇提出理性思考的评论，希望能对您有所启发。

ERCP胆管括约肌预切开术：直接进行针状刀预切开？需要谨慎对待

背景

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）中最基本的质量指标是较高胆管插管技术成功率和相对较低的不良事件发生率。目前，胆管插管成功率90%和不良事件发生率5%是行业标准，接受过充分培训的高级内镜医师可以实现。但是，通常情况下，专家中心的初始ERCP插管率95%（通常为98%或更好）。一项大型ERCP质量网络报告了96%的技术成功率，手术量较高（每年+）的内镜医师技术成功率甚至更高，不良事件发生率更低。

多年来，究竟如何最好地实现胆管插管，一直受到不同的专家意见和多项研究的影响。在初步的常规导丝辅助胆管插管失败后，可以考虑4类替代插管技术：继续标准插管尝试、胰管导丝辅助插管（例如，双导丝技术[DGW]）、预切开术、胰管（PD）支架置入，以辅助胆管插管。

在胆管插管困难的情况下，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）建议在预切开术前尝试DGW，包括PD支架置入。因多项研究确定预切开术为ERCP术后胰腺炎（PEP）的独立风险因素，且其不良事件发生率高达24.3%，因此将预切开术考虑为二线挽救性技术。然而，越来越多的随机对照试验（RCT）提出了另一种解释：常规插管失败导致的乳头创伤是预切开术后PEP发生率较高的实际原因。

研究介绍

在《胃肠内镜》（GastrointestinalEndoscopy）中，Maharshi等人报告了一项单中心RCT，该项RCT研究了没有预先插管尝试的预切开术与PEP的关系。

将例患者随机分配为两组，A组先进行标准的导丝引导下插管，在两次插管尝试失败后进行针状刀预切开（该方法称为“veryearlyprecut”，n=），B组直接进行针状刀预切开（该方法称为“primaryprecut”，n=）。无PD支架辅助的预切开通过常规针状刀乳头切开术或改良的“upside-down”针状刀技术（保留乳头口，类似于开窗术）进行。

研究排除了乳头异常的患者（例如，壶腹肿瘤、壶腹结石嵌顿、壶腹周围憩室）。ERCP最常见的适应证为胆总管结石（56.7%）、恶性胆管狭窄（26.4%）、良性胆管狭窄（9.5%）。平均胆总管直径为12.6mm。

A组中，直接胆管插管成功，不需要在失败后进行预切开的成功率为63.1%（n=96/），而在B组，胆管插管成功率为92.7%（n=/）。在对插管失败患者进行针状刀预切开（同期手术）后，A组的插管成功率增加至92.7%（n=/）。在重复尝试ERCP后，A组的总体插管率增加至98%（n=/），B组增加至98.6%（n=/）。B组PEP发生率显著更低（5.2%vs0.67%；P=0.04）。组间出血或穿孔无显著性差异。

讨论

Maharshi等人的研究是第一个已知的直接比较“veryearlyprecut”与“primaryprecut”的研究。“primaryprecut”（B组）的目的是确定预切开后PEP的真实发生率。这是通过消除预切开前多次插管尝试带来的混杂效应来实现的，因为多次插管尝试是已知的PEP风险因素。“veryearlyprecut”（A组）是基于以下假设成立的：经验丰富的内镜医师应能够在≤2次尝试中进行选择性胆管插管。由于文献中各个研究关于预切开与PEP是否真的相关的看法不一致，所以Maharshi等人研究目标是确定直接进行预切开术的结局。

多项多中心前瞻性观察性研究发现胆管括约肌预切开术是PEP的独立风险因素。但多项RCT得出不同的结论，认为预切开术之前的多次插管尝试导致了乳头创伤，这一点对预切开术和PEP之间的相关性产生了混乱影响。

我们对Maharshi等人的研究有几个

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