这是一位59岁的农村妇女，个子不高，也不算胖，最近3个月，她经常出现右上腹部疼痛，这种疼痛呈阵发性发作，向腰背部放射，有时候会出现腹胀，嗳气，没有明显反酸。医院就诊，医生们给她做了彩超检查，发现她的胆囊壁毛糙，胆囊里边还有多发结石，也有的医生给她做了胃镜，诊断为慢性胃炎，那些医生们给她口服清肝利胆和治疗胃炎的药物，可是总是效果不好！平时她还有高血压病和糖尿病。这一次，她又因为右上医院看病，这次恰巧挂了我的门诊号，我详细地询问了她的发病过程和就诊经过，认真询问，她有没有严重的腹部绞痛，她回答没有，我再问她有没有发烧，她也回答说没有，我又问她有没有恶心呕吐和尿黄色尿，她还是回答没有！经过仔细体检之后，我给她开了彩超和肝功能的检查，结果彩超的报告，她仍然是胆囊壁毛糙，胆囊多发结石，没有发现胆总管结石，肝功能化验结果显示，她的ALTU/L，ASTU/L，TBIL42.5uMOL/L，GGTU/L。虽然彩超没有发现胆总管结石，但是根据她的肝功能结果，我还是怀疑她的胆总管有问题！我和这个患者交流，假如她有胆总管结石，最典型的表现应该是腹部绞痛，恶心呕吐，伴有发烧和尿黄色尿！可是她除了有不典型的腹痛之外，再没有其它的支持点！现在她没有病毒性肝炎的证据，也不喝酒，也没有服药的历史，也没有脂肪肝，也没有其它自身免疫性肝病的证据，所以她的肝功能异常除了和胆道系统的疾病联系起来，再没有其它更好疾病可以解释，所以我分析的结论，她的胆总管有问题的可能性极大，如果排序，我首先考虑小结石，其次考虑胆总管末端狭窄，最后也需要考虑胆总管或者胰头部的恶性肿瘤。当然，如果不是这些，我们还会展开新一轮的思维，去查找一些少见病！开始她对我劝她住院不以为然，到最后听了我的分析，她认为我说的有道理，于是回家办理了转诊手续之后就住在了我们的医疗小组。住院之后，我们首先选择了无创伤，无副作用的磁共振MRCP检查，结果并没有发现我预料的胆总管结石和胆总管末端狭窄，参见下图难道是我的思维出现了错误？彩超和MRCP都不支持结石诊断，重新复习病史，我还是坚信结石可能性大，各种检查都有自身的长处，自然也有它自身的短处，因为胆总管末端的前方有肠道气体的干扰，而超声波最害怕气体了，所以小的石头可能看不见！那核磁呢？没准也遇到了特殊的情况，就是显示不出来，剩下来还有个无创的检查，那就是螺旋CT，再试试，结果出来了！就在胆总管的末端，胆总管胰头部，靠近十二指肠乳头的地方，我们发现了一个小小的结石，你们看看下面的这个CT层面，那个黄色箭头指示的黑色的圆管子就是胆总管，在它的中央，那个白色的小亮点，就是那枚引起患者腹痛，肝功能异常的小石头我们终于找到了那块隐藏在犄角旮旯里面的小石头，紧接着，我们安排给患者做ERCP，要从嘴里下进去十二指肠镜，从她十二指肠降部十二指肠乳头的地方，伸进去网篮，掏出她胆总管里面的石头，下面的图片是下进去十二指肠镜，我们看到了十二指肠乳头插进导管注入造影剂，胰腺管显影，因为结石的梗阻，她的胰腺管也有些扩张，比正常人粗一点我们可不想在这里反复看胰腺管，那样不光是浪费时间，反复显影或者造影压力过大都可能引起胰腺炎呢！于是我们改变角度，这次插进了胆总管注入造影剂拍照，胆总管显影了证实导管在胆总管之后，我们使用电刀，切开了十二指肠乳头伸进去金属网篮，这一网拖出了一块黄色的小石头，也拖出了存在在胆总管内的泥沙结石再用个球囊反复清扫残余微小结石和泥沙再次插管，注入造影剂拍照留影，结石已经取干净了为了防止可能发生并发症，也为了更好地引流胆汁，排出可能存在的泥沙结石，我们在她的胆总管内放置一根管子，将这根管子通过胃，食管，咽喉，最后通过鼻子引出来，这就是鼻胆管引流再过几天，我们确认没有残余石头，她的胆管胆汁排泄通畅，我们就可以拔管了！只是这个患者还有胆囊结石，为了彻底解决她的问题，我们将她转到了肝胆外科，让那里的外科大侠们去想办法用最小的创伤去切除她的胆囊了！这就是一例不太典型的胆囊结石同时有胆总管结石的患者的一波三折的诊断和治疗过程，那肝功能异常是我们发现胆总管结石的线索，那胆总管就是瓜籐，通过肝功能这个看起来不相关的线索，我们顺着胆总管这根瓜籐，终于摸到并且掏出了隐藏在胆总管末端的微小结石，这个过程，你们看明白了吗？体会到了我那顺藤摸瓜的思维乐趣了吗？医院消化内科梁宝松

欢迎转载我的科普图文，如果你想阅读更多我的作品，敬请长按下面的







































昆明治疗儿童白癜风
儿童白癜风怎么引起的原因


转载请注明:http://www.fvmzw.com//mjccwh/4196.html