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27岁，男性

右上腹胀痛8天

患者诉8天前进食海鲜后出现右上腹疼痛，伴有轻度腹泻，无恶心、呕吐，无便血、黑便，无头晕、头痛，无畏寒、发热等不适，遂就诊医院，予以抗炎治疗（具体不详），疼痛缓解，腹胀持续存在，B超提示：胆囊壁实性弱回声团，医院进一步诊治。现患者为进一步诊断和治疗来我院，门诊以“胆囊占位”收入院。

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：22次/分，血压：/72mmHg，神清，精神尚可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹部平坦柔软，右上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾区无叩痛，双侧肾区无叩痛，肠鸣音1-3次/分，调不亢，双下肢无明显水肿。

既往体健，无家族遗传；无不良生活习惯的影响。

我院门诊超声检查

描述

肝脏：大小及形态未见异常，包膜光滑，右叶实质内探及强回声斑，余肝实质回声均匀，肝静脉走行清晰，门静脉主干不扩张，管腔内血流充盈良好。

胆系：胆囊大小及形态未见异常，底部内壁可见低回声结节，大小约1.9x1.6cm，边界清，形态规则，内可见点状血流信号，不随患者体位改变而移动，腔内未见确切强回声团。肝内外胆管不扩张。

胰腺：轮廓规则，测值正常范围，实质回声均匀，内未见占位回声，主胰管不扩张。

脾脏：不厚，实质回声均匀，内未见占位回声。

超声结论：

1.肝内钙化灶。

2.胆囊底部内壁低回声结节，腺肌症？不除外其他，建议观察及进一步检查。

超声造影检查

描述

胆系：胆囊长约6.3cm，前后径约2.9cm，大小及形态改变不明显，壁厚约0.2-0.3cm，内壁欠光滑，胆囊底部向腔内突起实性结节，大小约1.8x1.5x2.0cm，呈类圆形，基底部较宽，内部低回声不均质，似呈筛孔样，周边为强回声环绕，尚光滑，彩色多普勒显示边缘可见血流信号，不随患者体位改变而移动。胆总管内径约0.4cm，肝内胆管不扩张。

超声造影检查：经外周静脉注入超声造影剂（声诺维）后，胆囊底部实性结节动脉相呈不均质高增强，似从周边向中心灌注，中心始终呈充盈缺损区域，增强部分退出缓慢。

结论：胆囊内壁实性结节，超声造影显示血流灌注特征，提示新生物（血管瘤？）。

我院增强CT检查

描述：肝外缘光整，体积增大，形态正常，肝右叶小片不强化低密度灶，边界清楚，肝右叶点状致密影。肝内外胆管无扩张，肝门结构清；胆囊不大，胆囊底部见一结节影，约1.3*1.7cm，增强扫描环形强化，中央不强化。囊内未见阳性结石。脾、胰及双肾大小、形态及密度未见异常。腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影，未见有腹水征。

结论：

1、胆囊底新生物，Ca不除外；

2、肝脏体积稍大，肝右叶点状钙化，另一小囊肿可能；

3、脾胰及双肾ＣＴ平扫+增强未见明确异常。

该病诊断和鉴别诊断是什么？

黄生兴：首先患者以腹痛入院，患者胆囊不大壁不厚，腹痛不考虑胆囊所致，患者有腹泻考虑胃肠疾患可能。其次胆囊病变考虑腺瘤，不排除癌，建议手术病检确诊。

任传江：胆囊底部低回声团块，周边回声稍强，内部可见血流信号，造影从周边向心行增强，退出较慢，考虑胆囊底部良性病变，胆囊腺肌瘤、胆囊毛细血管瘤可能性大！

kris：胆囊占位明确，性质可否提供血清肿瘤标志物检查作为参考？可考虑手术，术中活检确定病理性质后决定手术切除范围。

老纪：定位、定性均困难。一、如果定位于胆囊。1、肿瘤类疾病，如恶性者胆囊CA，良性者腺瘤、纤维瘤，少见甚至罕见者如脂肪瘤、血管瘤等等均没有较好地符合的。2、增生类疾病，胆囊息肉、胆固醇沉积首先排除。胆囊腺肌症可以考虑，但胆囊腺肌症的罗-阿氏窦在增厚的胆囊壁，一般呈条状、小囊状，通常不会有这么大的囊状改变，除非合并有憩室。二、跳出思维定式，既然胆囊内疾病没有完全符合的，会不会是胆囊外壁或者是胆囊外的变病，从CT图上还是可以怀疑的，CT上胆囊内层强化是连续的，病灶处外层好像没有连续，很可能病灶来自胆囊外，对胆囊侵犯或压迫，可以考虑感染性病灶如小脓肿；淋巴结炎；囊肿伴感染；胆囊憩室伴感染；甚至可考虑胆囊壁局部坏死并包裹。总之，如果是胆囊腔外病变容易考虑，多为感染形成小脓肿，如果为胆囊内病变则胆囊腺肌症可以考虑但很是勉强。个人认为胆囊腔外病变可能性很大。

麻醉成功后，患者取仰卧位，腹部手术区常规碘伏消毒，铺手术巾单，调整手术台头部抬高45度，左倾15度，腹腔充气后，将腹腔镜器械由剑突下，右侧肋缘下两个切口，肚脐上进入腹腔。

探查腹腔:肝脏形态大小正常，边缘锐，表面光滑，色质红润，大网膜与胆囊周围无粘连，胆囊大小约3*6cm，探查胆总管未及结石。根据探查情况决定按原计划行电视腹腔镜胆囊切除术。分离胆囊三角，长钳夹住胆囊壶腹部，仔细解剖胆囊三角区与周围组织关系，明确胆囊管、胆总管及肝总管关系。在距胆总管0.5cm处用生物夹夹住胆囊管并离断，生物夹夹闭胆囊动脉并离断。胆囊底部用电凝分离，将胆囊从胆囊床完全游离后，用钳由剑突下戳孔取出。胆囊床电凝止血，检查腹腔内无出血，文氏孔内放置引流管一根，由右侧腹部引出体外，清点敷料器械如数关腹术毕。

手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术毕安全返回病房。术后解剖胆囊见胆囊壁约0.3cm，胆囊底部上见一大小约1.5*1.5cm包块，质软，活动度差，术中冰冻结果回示：考虑炎性病变。

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