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三　介入治疗方法的选择

（一）血管性介入

1、经导管肝动脉灌注化疗（TAI）：最常用、适应证最广泛。常与TACE并用。

2、经导管肝动脉栓塞治疗（TACE）：最常用的介入治疗方法

3、经门静脉内介入治疗

（二）非血管性介入治疗

1、PEI和PAI：经皮穿刺往肿瘤内注入酒精或乙酸，使肿瘤变性、坏死；尤适合于对小肝癌的治疗。

单行PEI/PAI的缺点：弥散不均匀，导致肿瘤坏死不完全；对于较大非均质肿瘤往往难以彻底灭活；肿瘤周边常有癌细胞残存，这可能是原位复发的主要原因；较大肿瘤需要多次注射，大量酒精逸入肝实质可造成累积性肝损害

TACE联合PEI的优点

1)1)TACE后癌灶纤维间隔亦被破坏，利于PEI时乙醇在肿瘤内弥散

2)2)肿瘤供血动脉栓塞，减少了无水酒精随血流的流失，延长了无水酒精局部高浓度的时间

3)3)PEI可破坏了肿瘤的侧枝循环和门静脉血供，弥补TACE的不足

3、热消融治疗：经皮穿刺微波凝固治疗（PMCT）；经皮穿刺射频消融治疗（RFA）

经皮微波固化治疗PMCT：采用特制微波天线插至肿瘤中心，利用微波热效应加热肿瘤，使肿瘤坏死。

PMCT优点：价格便宜

缺点：针相对较粗（14G），损伤稍大

针杆产热加热成长椭圆形，有拖尾现象，容易造成皮肤烧伤

微波泄漏

水冷的微波天线，可解决针杆产热问题

RFA：将射频电极插至肿瘤内，加热肿瘤。

RFA

优点：加热区成球形，一次加热直径可达4cm

相对微波而言，针较细，针杆无发热

缺点：价格较昂贵

温度过高时易使针周组织焦化，增加阻抗，减少产热效率

全身的热效应较明显

四　综合性应用

（一）（一）综合性应用的优势

1、1、肝细胞癌病灶双重供血，肝动脉栓塞后，部分肝癌病灶残存。

2、2、肿瘤血管的复杂性

3、3、较大的肝癌病灶内有纤维间隔

（二）（二）综合性介入治疗的应用

1、1、根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况,制定适合于各人的不同介入治疗方案。如:对于高龄肝癌患者(≥65岁)或肝硬化较重者,应超选择插管于肿瘤供养动脉,给予单纯化疗性栓塞;而对于ＴＡＥ后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实,仅小部分边缘碘油缺损,可在Ｂ超导引下直接注射无水酒精。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天～3个月,原则上是从患者上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不行介入治疗。

2、2、胆管细胞性肝癌的连续动脉灌注化疗和/或放射治疗:原发性肝癌中大多系肝细胞性肝癌,仅少数为胆管细胞性肝癌。该类型肝癌属少血供,常用的肝动脉灌注化疗、栓塞效果不佳,选择肝动脉保留导管连续性灌注化疗,可提高疗效。常采用经皮穿刺左锁骨下动脉插管途径,保留导管在肝固有动脉内,导管尾端外接药盒(俗称“泵”),埋植在皮下,每天从“泵”灌注化疗药物。配合放射治疗,可以提高疗效。

3、3、肝癌合并梗阻性黄疸时的治疗:肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所致梗阻性黄疸,可先行经皮穿刺肝脏胆管减压引流术,或置放胆管内支架于梗阻部位,使胆汁引流通畅,2周后再行选择性动脉灌注化疗或栓塞,称之为“双介入”治疗。

4、4、肝癌伴门静脉癌栓的治疗:(1)若门脉主干被瘤栓完全阻塞,肝动脉栓塞属相对禁忌症,需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。若有较丰富侧支血管,肝功能ChildＢ级以上者,可进行栓塞,但需用超液化乙碘油,用量一般不超过10ml,否则易引起肝功能衰竭。对于门静脉主干癌栓完全阻塞,无侧支血管形成,肝动脉栓塞属绝对禁忌症。对于合并门静脉右支癌栓,处理原则同门脉主干。对于仅合并左支癌栓,肝功能ChildB级以上者,或合并门脉2级分支癌栓,可进行常规栓塞。对于门静脉主干癌栓,在介入治疗3周后待肝功能及白细胞恢复正常时,可加用放射治疗。(2)经皮穿肝门静脉插管或经皮穿脾门静脉插管灌注化疗。(3)经皮穿肝或经皮穿脾途径行门静脉内支架置放术。

5、5、肝癌伴下腔静脉癌栓的治疗:处理此类肝癌,视下腔静脉阻塞情况而定。若血管腔狭窄50%,则按常规化疗、栓塞。若狭窄50%,则应于狭窄部位置放金属内支架,保持下腔静脉的畅通,同时行肝动脉化疗栓塞术。

6、6、肝癌伴肺转移的治疗:对于肝癌伴肺转移者,仍应把治疗重点放在肝脏,同时处理肺部转移灶。若肺部病灶数目≤3个,多采用一次性支气管动脉或/和肺动脉灌注化疗,亦可用微导管超选择至支气管动脉2～3级分支,谨慎地用碘油乳剂栓塞。若肺部病灶数目3个,则可经皮穿刺右锁骨下静脉,留置导管于肺总动脉,外接药盒(“泵”)连续灌注化疗。经“泵”连续灌注化疗的方法:药物5-Fumg,CDDP20ｍｇ,MMC4mg,每种药物分别加入5%葡萄糖水ml中滴注,每天1次,连续5天。EADM20mg,分别于第1、5天各用10mg,加入5%葡萄糖水ml中滴注。间隔4～5周后,再次经“泵”连续灌注化疗。

7、肝癌伴门静脉高压的介入治疗:肝癌由于肝硬化病变,或肿瘤所致肝动脉门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞,均可发生门静脉高压,甚至出现消化道大出血。处理方法:(1)在介入治疗前2天及治疗后3天,每天皮下注射善得定μｇ(μｇ/次,每天2次),以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上,亦可酌情行TIPPS或PTPE以减轻门静脉压力,防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门静脉高压。(2)脾机能亢进:肝癌并门静脉高压时,常伴有脾机能亢进,在TAE治疗同时可行部分性脾动脉栓塞术,以缓解

B、暂时性动脉痉挛C、插管器械折断D、血管断裂E、皮下血肿12、属中期栓塞物的是(B)A、自体血块B、明胶海绵C、可脱球囊D、螺圈E、聚乙烯醇13、经动脉栓塞最严重的并发症是AA.误栓致器官梗死B.疼痛C.感染D.栓塞后缺血E.其它14、动脉DSA血管穿刺最常用的部位是(B)A、左腹股沟区股动脉B、右腹股沟区股动脉C、左肱动脉D、右肱动脉E、颈动脉15、下腔静脉滤器通常置于(B)A、右肾上腺水平B、双肾静脉下方1～2cmC、左肾下极水平D、髂嵴水平E、左肾上腺水平16、不适合扩张成形术治疗的胃肠道狭窄性病变为CA.慢性食管炎性狭窄B.幽门良性梗阻C.术后1个月内发生吻合口狭窄D.贲门失弛缓症E.中下段食管癌17、男性患者，57岁，右下肺近胸膜处有一2cm×3cm大小肿块，选择活检方法最佳的是（D）A、纤支镜下活检B、经气管内活检C、纤支镜冲刷活检D、经皮肺穿活检E、经气管穿刺活检18、关于经导管栓塞术的临床应用，错误的是（C）A、控制出血B、治疗血管性疾病C、治疗冠心病D、消除病变器官E、治疗肿瘤19、血管成形术的禁忌证包括（E）A、二尖瓣狭窄B、局限性血管闭塞C、闭塞段远端器官无功能D、肺动脉瓣狭窄E、急性炎症期20、患者女性，48岁，右肝区疼痛2年，选择性腹腔动脉造影示肝右后叶8cm×10cm富血供肝癌。应选择的最佳治疗是（E）A、化学治疗B、介入灌注化疗C、介入栓塞治疗D、单纯手术治疗E、介入灌注化疗加栓塞治疗三、多选题（每题可有多项正确答案，多选或少选均不得分）1、关于介入放射学的概念，下述正确的是（ABCDE）A、以影像诊断为基础B、需有医学影像诊断设备的引导C、需使用穿刺针、导管及其他介入器材D、可以对疾病进行治疗E、可采集组织学、细菌学等资料进行诊断2、下列说法正确的是（ACE）A、介入放射学分血管介入和非血管介入B、经皮腰间盘切吸术是血管介入C、经皮腰间盘切吸术不是血管介入D、PTCD不属于血管介入E、肝癌动脉化疗栓塞是血管介入3、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPSS）的术前准备有（ABCDE）A、血常规、血型及出凝血功能检查B、肝、肾功能测定C、充分了解门静脉与肝静脉的形态及相互位置关系D、术前使用广谱抗生素及肠道清洁准备E、造影剂过敏试验4、经皮经肝胆道内引流术的并发症有（ABCD）A、急性胰腺炎B、胆道出血C、十二指肠粘膜溃疡D、内涵管脱落或闭塞E、胃穿孔5、PTA禁忌证包括（ABCDE）A、狭窄段血管钙化B、偏心性狭窄C、狭窄段过长超过10cmD、心、肾功能不全E、新近血管血栓形成6、导管的主要目的为（ABCE）A、造影B、引流C、扩张狭窄管腔D、建立通道E、注入药物7、布-加综合征支架置入术的适应证有（ABD）A、肝段下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞，伴或不伴血栓形成B、PTA疗效不佳或再狭窄病例C、下腔静脉长段完全性闭塞D、下腔静脉癌性狭窄或闭塞E、患者极度衰弱、恶病质者8、关于栓塞剂的选择依据，下述正确的是（BCD）A、栓塞效果与栓塞剂种类无关B、病变性质C、栓塞目的D、待栓血管解剖特点E、与栓塞部位、毗邻关系无关9、非血管介入治疗常用的有（ABCD）A、管道狭窄扩张成形术B、经皮穿刺引流与抽吸技术C、结石介入取出术D、经皮椎间盘脱出切吸术E、肝内门体静脉分流术10、经导管栓塞术可用于治疗的疾病有（ABCDE）A、动脉性出血B、动静脉畸形C、静脉性出血D、脾功能亢进E、异位妊娠四、填空题1.　　介入诊疗时，动脉穿刺最常见部位是股动脉。2.　　介入放射影像监视设备有直接X线透视DSA超声波检査仪CTMR3.介入放射学常用的器材有穿刺针导管导丝导管插入鞘和支架。4.经皮肝穿胆道内引流术常见的并发症是胆道出血胆汁漏逆行胆道感染胆汁分泌过量5.　　食管狭窄支架置入术的并发症有_消化道出血食管穿破支架移位返流支架阻塞..五、问答题1、什么是Seldinger技术？用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为Seldinger术2、简述经导管栓塞术的反应及并发症。反应疼痛、发热、消化道反应（恶心、呕吐、食欲下降和腹胀等）并发症过度栓塞、误栓、感染3、简述血管内支架置入术的适应证及禁忌证。适应证：①可用于治疗血管狭窄、动脉瘤及动脉夹层，如颈动脉主干及其分支、冠状动脉、腹主动脉及其分支、四肢动脉、腔静脉等血管狭窄、闭塞及动脉瘤；②血管偏心性狭窄不适于做球囊扩张成形者；③经球囊扩张成形后再狭窄、闭塞者；④门静脉高压的治疗。禁忌证：①广泛性血管狭窄；②大动脉炎活动期，血管狭窄伴外周小血管广泛闭塞；③凝血机制异常。4、试述非血管介入技术的临床应用。非血管介入技术是指在血管以外进行的治疗和诊断性操作，近年来该项技术已得到较快的发展。临床应用：①体内管道狭窄的治疗：如胃肠道、胆管狭窄、气管支气管狭窄等均可采用球囊扩张和支撑器治疗；②器官异位引流：如经皮肝穿胆管引流、经皮尿路引流等；③囊肿、脓肿的介入治疗：除经皮穿刺放置引流管进行引流、抽吸外，还可经引流管注入硬化剂如无水乙醇、抗生素或化疗药物对疾病进行治疗；④结石的介入处理：胆石可经T形管、经T形管瘘道、经内镜和经皮经肝取石或溶石治疗；⑤经皮椎间盘脱出切吸治疗：在X线机透视下，通过抽吸髓核对病变椎间盘减压达到治疗目的；还可以在穿刺、切吸的基础上注射胶原蛋白溶解酶入椎间盘，以达到彻底减压的目的；⑥经皮细针活检：已用于全身各部位、多器官病变的活检，是一种安全有效的检查方法。5、什么是经皮穿刺引流术？它的临床应用有哪些？对人体全身各部位的脓肿囊肿浆膜腔积液胆道或泌尿道梗阻颅内血肿的穿刺引流。临床应用1正常人体管道阻塞如胆道泌尿道2实质脏器内积液或积脓3体腔内由于炎症外伤引起的脏器受压损伤。

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