第三章　胆道疾病

年与年《消化系统》变动情况说明

　　年与年的人卫版执业医师应试指南的大纲是完全相同的，但是有部分内容小有改动，如下：胆道疾病-胆管癌的治疗-中段：中段胆管癌：切除肿瘤距非肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管，同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有的淋巴结和结缔组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。

第一节　解　剖

大纲要求 　　（1）胆囊与肝外胆管的解剖 　　（2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 　　（一）胆囊与肝外胆管的解剖 　　1.肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。 　　2.胆总管：长7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径＞lcm，视为病理情况。

　　3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。

　　4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。 　　胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。

　　5.两个重要的知识点 　　（1）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区；胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

　　（2）胆囊淋巴结 　　位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。

　　6.血管与神经： 　　胆囊动脉：85%源自肝右动脉。 　　胆总管血供：来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。 　　胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉——肝脓肿的感染途径。 　　神经纤维：来自迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。

　　（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 　　乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。 　　壶腹末端开口于十二指肠大乳头。

　　Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。

马上总结：胆道系统解剖（TANG）

第二节　胆囊结石

大纲要求 　　（1）临床表现 　　（2）诊断 　　（3）胆囊切除术适应证及手术方式

　　（一）临床表现 　　男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少。 　　成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。 　　约20%～40%可终生无症状，称为静止性胆囊结石。 　　——只需观察和随诊。有症状型胆囊结石： 　　1.典型表现—胆绞痛。见于： 　　饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩； 　　睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。

　　2.胃肠道症状： 　　进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。 　　3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 　　解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。 　　很少见。 　　4.胆囊积液 　　胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。 　　积液呈透明无色，称为“白胆汁”。

　　（二）诊断 　　病史：反复发作的胆绞痛。 　　体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。 　　确诊：首选B超，准确率达96%。 　　口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。

　　（三）胆囊切除术适应证及手术方式 　　1.胆囊切除术适应证——以七版教材为准： 　　①结石直径≥3cm； 　　②合并需要开腹的手术； 　　③伴有胆囊息肉直径＞1cm； 　　④胆囊壁增厚； 　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； 　　⑥儿童； 　　⑦合并糖尿病； 　　⑧有心肺功能障碍； 　　⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员； 　　⑩发现胆囊结石10年以上。

胆囊切除术适应证高效记忆——3-2-3-2（TANG）①结石直径≥3cm；②伴有胆囊息肉直径＞1cm；③发现胆囊结石10年以上； 　　④胆囊壁增厚； 　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； 　　⑥合并需要开腹的手术； 　　⑦合并糖尿病； 　　⑧有心肺功能障碍； 　　⑨儿童； 　　⑩边远或交通不发达地区、野外工作人员。

　　2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。

第三节　急性胆囊炎

　　大纲要求 　　（1）临床表现 　　（2）诊断与鉴别诊断 　　（3）急症手术适应证

　　（一）临床表现和诊断 　　结石性胆囊炎（95%） 　　非结石性胆囊炎（5%） 　　1.典型发病过程： 　　主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。 　　可转为持续性并阵发性加剧。如无疼痛可基本排除本病。 　　诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。放射：至右肩、肩胛和背部。 　　伴随症状：恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。 　　黄疸：10%～25%的患者可出现轻度黄疸；若较重且持续，提示可能有胆总管结石并梗阻。

　　2.体格检查： 　　右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。 　　可扪及肿大而有触痛的胆囊。 　　如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块； 　　如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。 　　3.实验室检查： 　　轻度白细胞升高（12～15×／L）； 　　血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高； 　　部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。

　　4.影像学检查： 　　B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。99mTc-EHIDA检查？ 　　急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达l00%；反之，如有胆囊显影，95%可排除。 　　99mTc-EHIDA检查 　　锝-99m标记的二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA，ethylenehepatobiliaryiminodiaceticacid）急性胆囊炎——胆囊不显影。敏感性几乎达l00%；反之，如有胆囊显影，95%可排除。 　　5.诊断及鉴别诊断： 　　诊断：典型的临床表现+实验室+影像学检查。 　　鉴别诊断： 　　消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎和肝炎。

　　（二）急诊手术适应证 　　1.发病在48～72小时以内者。 　　2.经非手术治疗无效且病情恶化者。 　　3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

第四节　肝外胆管结石

大纲要求 　　（1）临床表现 　　（2）治疗 　　（一）临床表现 　　1.症状：平时（-）当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联征）。

胆道感染之Charcot三联征

表现

原因

1.腹痛

阵发性绞痛

结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌——Oddi括约肌痉挛

2.寒战、高热

39～40℃，呈弛张热

梗阻胆管继发感染，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散

3.黄疸

间歇性、波动性

结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血

　　2.体格检查： 　　剑突下和右上腹部深压痛。 　　感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。 　　胆囊可被触及，有触痛。 　　3.辅助检查： 　　（1）影像学：首选B超。 　　（2）实验室：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。

为什么？——胆红素的代谢（TANG） 　　梗阻性黄疸—— 　　血清胆红素值及结合胆红素比值升高。 　　尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。

　　（二）治疗——手术为主。 　　1.原则： 　　①尽可能取尽结石； 　　②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 　　③术后保持胆汁引流通畅。 　　2.常用术式：①胆总管切开取石+T管引流术

　　②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。

　　③Oddi括约肌成形术 　　④经内镜下括约肌切开取石术

　　3.围手术期处理： 　　（1）术前：黄疸和凝血机制障碍者，应注射维生素K。

　　（2）术后：重点 　　超过——胆总管下端有梗阻。 　　正常且逐渐减少——术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。 　　六点注意： 　　①宜采用胶质T管。 　　②对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟； 　　③拔除T管前应常规行T管造影； 　　④如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上； 　　⑤造影后应开放T管引流24小时以上； 　　⑥切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管。

第五节　急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

　　大纲要求 　　（1）病因 　　（2）临床表现 　　（3）诊断 　　（4）治疗

　　（一）病因 　　1.梗阻：最常见胆管结石。 　　其它：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。 　　2.致病菌：G-菌和G+菌；常合并厌氧菌感染。

　　（二）临床表现 　　1.症状——Reynolds五联症=Charcot三联征+休克和中枢神经系统受抑制。 　　神经系统症状：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷； 　　合并休克时也可表现为躁动、谵妄。

　　2.体检： 　　体温：持续升高达39～40℃或更高； 　　脉搏快而弱，达次／分以上； 　　血压降低。 　　急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。 　　剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。 　　3.辅助检查： 　　（1）影像学：B超最实用。 　　（2）实验室检查： 　　白细胞计数＞20×／L，中性比例升高，中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×／L； 　　肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。

　　（三）诊断 　　Reynolds五联症、实验室及影像检查。 　　不具备典型五联症者： 　　体温持续在39℃以上，脉搏＞次／分，白细胞＞20×／L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。

　　（四）治疗 　　原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。 　　1.非手术治疗——既是治疗手段，又可作为术前准备。 　　①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱； 　　③恢复血容量：纠正休克；激素、维生素，血管活性药； 　　④改善通气功能，纠正低氧血症； 　　⑤对症：降温、支持治疗、吸氧等。 　　注意！术前治疗应控制在6小时内。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。

　　2.手术治疗——首要目的：抢救患者生命，力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。 　　注意： 　　（1）胆囊病变（多为继发）：不做急诊切除，可二期手术。 　　（2）多发性肝脓肿：严重而常见。 　　（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道引流，不宜采用。

第六节　胆管癌

　　——发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。 　　大纲要求 　　（1）临床表现 　　（2）诊断 　　（3）治疗上段胆管癌：最多见，肝门部胆管癌（左右肝管+肝总管） 　　中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段） 　　下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段）

　　（一）临床表现 　　1.症状（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。 　　少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。（2）胆道感染：典型的胆管炎表现。 　　2.体征 　　（1）胆囊肿大：中、下段胆管癌——胆囊肿大，Murphy征可能（-）；上段胆管癌——胆囊不可触及。 　　为什么？

　　（2）肝脏肿大： 　　肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血； 　　晚期：可并发肝肾综合征。

　　3.辅助检查 　　（1）影像学 　　①首选B超。 　　②ERCP：仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用； 　　③CT、MRI； 　　④核素扫描、血管造影：了解癌肿与血管的关系。

　　（2）实验室检查 　　血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。CA19-9可能升高。

　　（二）诊断 　　典型的症状、体格检查和相关辅助检查。（三）胆管癌的治疗——手术（TANG总结） 　　

肿瘤位于

手术方式

上段

Ⅰ型

肝总管，未侵犯左右肝管汇合部

肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术

Ⅱ型

侵犯汇合部，未侵犯左右肝管

Ⅲa型

侵犯右肝管

分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术

Ⅲb型

侵犯左肝管

Ⅳ型

同时侵犯左右肝管

仅作胆道引流术

中段

切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术

下段

胰十二指肠切除术

　　肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术

　　2.姑息性手术，主要行减黄手术。 　　梗阻水平以上的肝管空肠吻合术、胆管内置管引流。 　　3.非手术胆道引流：经皮肝穿刺胆道造影并引流（PTCD），或经鼻胆管引流并置支架。

　　1.胆总管的血液供应主要来自 　　A.肝固有动脉 　　B.胆囊动脉 　　C.胃十二指肠动脉 　　D.肝右动脉 　　E.肝左动脉

C

　　2.诊断胆囊结石首选的检查方法 　　A.腹部X线平片 　　B.B超 　　C.口服胆囊造影 　　D.CT 　　E.MRI

B

　　3.女性，47岁，胆囊结石15年，首选的治疗方法是 　　A.胆囊切除 　　B.溶石治疗 　　C.体外冲击波碎石治疗 　　D.抗感染治疗 　　E.排石治疗

A

　　4.以Charcot三联征为典型表现的疾病是 　　A.急性憩室炎 　　B.急性出血性胰腺炎 　　C.胆管结石继发急性胆管炎 　　D.急性胆囊炎 　　E.先天性胆管扩张症

C

　5.胆管癌的主要临床表现是 　　A.厌食、恶心呕吐 　　B.腹痛、黄疸 　　C.腹痛、黄疸和寒战高热 　　D.无痛性进行性黄疸 　　E.体重明显减轻

D

　　6.治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是 　　A.胆囊造口术 　　B.胆囊切除术 　　C.胆总管切开、T管引流术 　　D.胆管空肠吻合术 　　E.胆囊空肠吻合术

C

　　7.急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是 　　A.大量使用有效抗生素 　　B.应用升压药物 　　C.扩容治疗 　　D.解除胆道梗阻，通畅引流 　　E.纠正水、电解质平衡紊乱

D

　　8.女性，48岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3d上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40℃，脉搏次／min，血压70／50mmHg，该病人首选的治疗为 　　A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术 　　B.全胃肠外营养后手术 　　C.立即手术 　　D.积极抗休克同时及早手术 　　E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术

D

　　（1～2题共用选项） 　　A.板状腹 　　B.腹水 　　C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进 　　D.腹胀 　　E.墨菲征阳性 　　1.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现

1.A

　　2.急性胆囊炎特有临床表现

2.E

　　（1～3题共用题干） 　　女性，50岁，餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏次／分，呼吸26次／分，血压90／60mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×／L。

　　1.该患者最可能的诊断是 　　A.急性胆囊炎 　　B.细菌性肝脓肿 　　C.急性胰腺炎 　　D.急性梗阻性化脓性胆管炎 　　E.上消化道穿孔

D

　　2.下列检查方法应首选 　　A.床旁B超 　　B.增强CT 　　C.立位腹部平片 　　D.消化道钡餐 　　E.胃镜

A

　　3.首选的治疗方法是 　　A.急症胆囊切除术 　　B.胆总管切开减压，T管引流 　　C.输液、抗炎治疗，密切观察病情变化 　　D.急症手术行胆囊造瘘术 　　E.急症行穿孔修补术

B

　　（1～2题共用选项） 　　A.胆总管结石 　　B.壶腹癌 　　C.胰头癌 　　D.胆囊炎 　　E.肝门部肿瘤 　　1.不伴有胆囊增大的是

1.E

　　2.右上腹绞痛伴黄疸的是

2.A

文章来源医学教育网