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低位胆道梗阻（Lowbiliaryobstruction）

我们先看两例病例：

一、孙某，男，73Y。

图1肝内胆管扩张

图2胆囊密度增高，其内可见气体（红箭），胆总管扩张（白箭）。

图3胆总管下段“截断样”改变（白箭），胰头密度不均。

ERCT报告显示考虑胰头癌侵犯胆管。

第二例：张某，女，80Y。

图4肝内胆管扩张（白箭）

图5胆总管扩张（白箭），胰头部可见低密度影（红箭）

图6胰头区可见斑片状低密度影（白箭）十二指肠壁增厚（红箭）

图7十二指肠降段肠壁增厚（白箭）

随访患者行ERCT下取病理后诊断十二指肠乳头癌。

低位胆道梗阻胆道梗阻是临床上经常遇到的由多种疾病所引起一种常见征象，由于胆道走行及解剖特点，引起的胆道梗阻的疾病种类较多，按性质分为良性及恶性胆道梗阻性疾病，按部位分为高位及低位胆道梗阻性疾病。低位胆道梗阻即壶腹周围病变所致梗阻。01胆道系统解剖胆道系统包括：

1）肝内胆管：直径2-3mm，其自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

2）左右肝管：左右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。

左肝管：较为细长，长约为2.5-4cm，全程位于肝门横沟内，与肝总管形成90度夹角。

右肝管：较粗短，长约为1-3cm，与肝总管形成度夹角。

3）肝总管：直径4-6mm，长约为2-4cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。

4）胆总管：直径6mm，大于10mm为异常。

十二指肠上段：始于肝总管与胆囊管汇合处止于十二指肠上缘。此段经网膜孔前方，肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其右側，门静脉位于两者后方。胆总管探査、取石及引流手术多在此段进行。

十二指肠后段:行经十二指肠上部后方，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉;

胰腺段:在胰腺实质内(65％)或胰头后方的胆管沟内(25％)或胰头后方实质外(10％)下行。

十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部的中段，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.5-2cm。

5）胆囊：位于肝右叶、方叶下方的胆囊窝内，囊壁厚度1-2mm，大于4mm为异常。

02

胆道梗阻的判断及分度

1）一旦见到肝内胆管扩张，即可说明有肝内胆管扩张；可局限于肝脏的一叶或整个肝内，表现为条状、分支状或圆点状的水样低信号/密度，无强化。

2）肝外胆管（包括胆总管及肝总管）直径在7-9mm,可疑有肝外胆管扩张，需结合临床来判断有无胆管扩张。9mm，即有肝外胆管扩张。

3）胆道扩张程度（如下表）

4）胆道梗阻的形态

枯枝状：仅于肝门附近见少量胆管显影呈细条状，由近及远逐渐变细。

残根状：肝内胆管近端扩张较显著，而远端突然变细。

软藤状：肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张，走形迂曲。

5）梗阻平面的判断

局限性肝内胆管扩张--肝管或肝内胆管大分支阻塞

肝内左右肝管扩张，胆总管正常--肝门部梗阻

胆囊扩张，胆总管正常--胆囊管阻塞

胆总管和胰管均扩张--壶腹部阻塞

壶腹周部包括Vater壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠等结构。

03胆道梗阻的良恶性鉴别

良性梗阻

恶性梗阻

病因

炎症、结石、疤痕

胆管癌、胰腺癌等

梗阻部位

低位梗阻或中位

高位和中位梗阻

扩张程度

轻度--中度

中度--高度

形态

枯枝状或残根状

软藤状

扩张比例

肝外扩张比肝内明显

肝内外一致

阻塞程度

多不完全

多较完全

狭窄形态

逐渐变细的狭窄

不规则、偏心充缺或鸟嘴狭窄

常见恶性低位胆道梗阻疾病包括胆总管下段癌，胰头癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌。

常见良性低位胆道梗阻性疾病为结石和炎性病变如胆总管结石、胆总管及十二指肠乳头炎症，相对于结石和炎性病变，胰头部、胆总管及十二指肠乳头良性肿瘤少见，尤其是胆管的良性肿瘤发病率极低，有文献统计从～年具有完整病理资料的肝外胆管腺瘤仅27例。

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