患者资料

男性，48岁，以“皮肤巩膜黄染10天”为主诉入院，无特殊既往病史，查血：TBil:57.2umol/L,DBil:42.4umol/L，CA:.6U/ml，CEA、AFP正常。

上腹增强CT

01

02

肝门部肿块，骑跨门静脉左右支，肝内胆管扩张于肝门部截断

三维重建

肿瘤侵犯二级胆管分支

肿瘤骑跨门静脉左右支

动脉重建

肿瘤与肝右动脉关系密切

肿瘤位置较高，侵犯左右二级胆管，术前予以右后支胆管和左外叶胆管放置PTCD引流，（肝体积S1：56.5ml,S2+S3:.7ml，S6+S7：.0ml,左半肝：.9ml,右半肝：.1ml）

手术规划：1.肝I、IV、V、VIII段切除术加肝门淋巴结清扫术加右后胆管胆肠吻合加左外叶胆管胆肠吻合术（残肝S2+S3+S6+S7：.7ml）OR2.肝I、II、III、IV切除术加右前右后胆管成型胆肠吻合术（残肝S5+S8+S6+S7：.1ml）。

术中探查：确诊为IV型肝门胆管癌，骨骼化清扫解剖肝门，门静脉右前支紧邻肿瘤，予以完整游离，肝右动脉从肿瘤边缘完整剥离，向肝内进一步解剖肝门，探查出正常右前支胆管，右后叶胆管行走于门静脉右前下后方为南绕型；决定行第二种手术方案。

常规清扫肝门部淋巴结

离断左肝Glisson

沿半肝缺血线逐步离断肝实质，术中胆管上下切缘送病理冰冻，保证上下切缘均为阴性，肝断面确切止血，确认无胆漏。

右前、右后胆管分别整形重建

右后、右前依次胆肠吻合

肝右后支胆管为南绕型，即肝右后叶胆管行走于门静脉的下后方；右前支胆管和右后支胆管分别位于门静脉右支的头侧和尾侧，勉强整合，胆管张力大，易胆瘘，同时可压迫门静脉导致肝脏血供欠佳

切除标本及术后病理

总结

根治性手术切除是肝门部胆管癌患者长期生存的最重要、最有效的治疗措施；肝门部胆管癌根治术式式是腹部外科的“金字塔手术“”，尤其是IV型肝门部胆管癌R0切除率更低。

肝门部胆管癌能否R0切除，取决于肿瘤位置、大小、生长浸润方式、血管受侵等因素。术前精准判读，术中精细解剖，逐步探查，方能突破屏障，柳暗花明。

联合肝叶（肝段）切除可增加肝门部胆管癌的切除率；健侧肝动脉和门静脉的完整保留或重建是手术成功的关键和难点，胆管切缘阴性是决定肝门部胆管癌R0切除预后的重要因素。

肝胆词赋周进学

肝胆外科周进学

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