导读

腹腔镜下胆总管取石大致可分为两种：一种是经胆囊管插入胆道镜取石（经胆囊管法），另一种是切开胆管取石（胆管切开法）。一般而言，3个以内的、胆囊由来的结石首选经胆囊管法，其他类型的结石或经胆囊管法取石不成功者都用胆管切开法。本文将分享日本学者HasegawaHiroshi关于腹腔镜下胆总管切开取石的技巧心得。

1插入Trocar

Trocar插入位置、数量基本上同胆囊切除术，需4个trocar。

Point：右肋缘下腋前线处的Trocar，应尽量从头侧插入。

2胆总管取石前的准备

如常规LC胆囊切除一样，钳夹、剪断胆囊动脉后分离胆囊床。完成后小切口切开胆囊管，行术中胆道造影。这样可确认胆总管内有无结石或胆囊管内有无残留结石。特别是对术前预定行胆总管切开的患者，读片时更应注意。先不切除胆囊，助手用钳子把持胆囊颈部，向上提起，这样可获得良好的视野。

Point：必须行胆囊管插管，术中胆道造影。

3经胆囊管取石

以钳子提起胆囊管，张力适度，插入细径胆道镜（CHFXP-20，CB-30）。此时，Trocar插向深面，尽可能靠近切开部位，这样使胆道镜操作起来更容易。插入胆囊管后，反复调整胆道镜角度，进入胆总管内。若不能插入胆总管，可先行胆囊管扩张。反复尝试无法插入时，可采用“胆囊管纵切开法”。在本法中，因为胆囊管的切开向乳头侧延长，胆道镜插入的成功率有很大的提高，也可用于胆囊管或汇合部结石。胆囊管内有小结石时，可用取石篮取出。结石较大时，可用液电碎石（EHL）或激光碎石等处理，只要术前准备充分，就可以从容应对。经胆囊管取石时，肝脏侧胆总管很难观察到，特别是经EHL等碎石处理后，手术结束时一定要再次胆道造影，确认无结石残留。

Point：Trocar应尽量抵近胆总管切开处，便于胆道镜操作。

4胆总管切开取石

选择切开位置

显露胆总管前面。分离时尽可能仔细止血。分离结束后，后退镜头，从远视野确认胆总管的走行。因为一般都从右侧分离胆总管，容易误判方向。胆总管直径较细时，要看清其左侧缘，稍偏向左侧切开即可（图1）。如若不是这样，在胆囊管汇合处切开时很难插入胆道镜。另外，切开部位不要太靠近十二指肠，这样便于之后的缝合操作。

图1胆总管切开

看清胆总管的粗细后，稍偏左侧，用电刀切开

Point：看清胆总管粗细后，稍靠左缘切开。

切开方法，切口大小

原则上，用电刀纵行切开。大小以能插入胆道镜为宜，但结石较大时，应适当扩大切口，与结石大小相当。

取石

将Trocar抵近胆总管切开处，这样便于操作（图2A，B）。应用CHF-P10或P-20等较粗的胆道镜，几乎全都可用取石篮取尽结石。结石较大时，可用EHL碎石后取石。取出结石后，将取石篮连同套管一起拔出体外。

图2经胆道镜取石

A.取石。Trocar深置，接近切开口，易于胆道镜操作B.术中照片

缝合

可用弯针或直针，但直针容易把持。间断缝合或连续缝合都可，原则上从肝脏侧开始缝合（图3）。

图3缝合及打结

从肝脏侧开始缝合。体内打结

间断缝合时，保留前一个线结并提起，这样便于下一个缝合操作（图4A，B）。胆总管直径较细时，要注意缝合边距应小。打结的方法有体内法、体外法和混合法，使用术者习惯的方法即可。我们使用混合法打结，这种方法即使对初学者来说也容易掌握。通常缝合3~5针即可。

图4缝合

A.缝合。提起前一个线结，便于缝合B.术中照片

Point：必须从肝脏侧开始缝合。

5喷洒纤维蛋白胶，放置引流

缝合结束后，创面喷洒1ml纤维蛋白胶。

于Winslow孔处放置7mm的闭锁式引流。因为术后有发生胆漏的可能，所以一定要注意引流管的位置。

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责任编辑

Zelin

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