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点击下方阅读原文查看本病例的临床病史、影像检查和相关问题04解读1.肝脏肿物性质为：A.良性B.恶性答案：B2.肝脏肿物的强化方式是：A.快进快出B.快进慢出C.慢进慢出D.渐渐性延迟强化；E.向心性强化答案：BE3.最可能的诊断为：A.海绵状血管瘤B.FNHC.肝细胞肝癌D.胆管细胞癌E.肝脓肿F.肝结核G.肝脏表皮样血管内皮瘤答案：AD该病例主要特点：1.老年女性，肝内实性占位，一年内明显增大，CT增强显示肿物边界模糊，MR平扫及增强显示肿物边界欠平滑，提示肿瘤为恶性。2.增强扫描早期显著强化，延迟期向心性延迟强化，提示富血供肿瘤，但肿瘤强化方式与经典的海绵状血管瘤、肝癌、FNH及肝脏表皮样血管内皮瘤等肝内富血供实性肿瘤或肿瘤样变的不完全一致。脓肿或结核由于炎症反映或肉芽肿形成可以早期强化，但脓液和干酪性坏死物质不强化，因而不会出现像本例那样的明显向心性强化。3.肿块临近肝缘褶皱、凹陷，提示肿瘤内富含纤维成分，海绵状血管瘤、FNH及胆管细胞癌均可在瘤体内出现纤维成分，但前两者不会出现瘤体短期明显增大，而后者增强扫描动脉早期即显著强化不是很常见。05诊断病理诊断：

（肝右前叶肿块）肝内胆管腺癌，中分化，癌组织于肝内弥漫性浸润，侵至肝被膜未侵透，脉管内见癌栓，癌灶旁可见巢状肝海绵状血管瘤。

免疫组化结果：

CK7(+++)，CK19(+++)，CK20(-)，AFP(-)，CA(+++)，Hepatocyte(-)，CD34(血管+)，CA(-)

肝海绵状血管瘤中合并胆管细胞腺癌。06讨论

肝血管瘤(hepaticcavernoushemangioma,HCH)是肝脏最常见的良性肿瘤，正常人群的发病率0.5%-0.7%。肝血管瘤可发生于任何年龄，30-70岁多见，平均47岁，男女比例1：3。

影像学表现相当具有特征性，CT平扫下肝血管瘤表现为圆形或卵圆形低密度灶，可多发或单发。绝大多数密度均匀，边界清楚。CT增强早期病灶边缘呈结节样高密度强化，与同层之腹主动脉强化程度一致或相近；动态增强扫描强化区域呈进行性向心性扩展、填充，有学者把这种征像简称为肝血管瘤特有的对比剂“快进慢出”表现。MRI对本病具有特殊的诊断意义,不会遗漏较小的病灶。T1WI低信号,T2WI高信号,T2WI表现为特征性的“灯泡征”样高信号，是鉴别肝癌的重要指征。动态增强扫描同样表现出“快进慢出”式强化。

本例病例中，无论是CT还是MR动态增强扫描，尽管动脉期明显强化，但强化程度远低于腹主动脉强化水平。此外，MR肿瘤在T2WI序列中呈高-稍高-稍低混杂信号，而非经典血管瘤所表现出来的“灯泡征”。

周围型肝内胆管细胞癌(peripheralintrahepaticcholangiocarcinoma,PICC)是肝脏原发性恶性肿瘤之一，它起源于肝内胆管二级以远的胆管上皮细胞，发病率较低，约占所有胆管细胞癌的10%。周围型肝内胆管细胞癌(PICC)发病年龄偏高，约40-70岁，女性比例稍多。AFP大部分为阴性，多不伴肝硬化及肝炎病史，血行转移较少而淋巴道转移可见。

CT平扫表现为大小不一的肝内圆形、类圆形、分叶状及不规则形病灶，肿瘤周围及远端可出现胆管扩张。由于属于乏血供肿瘤，容易出现变性、坏死，且坏死区较大，加上肝组织变性、胆汁淤积，病灶常常呈低密度影且密度不均匀，边缘模糊或欠清楚。

有学者认为肿瘤周边肝被膜回缩是周围型肝内胆管细胞癌较为特异的征象之一。此种改变也可因局部胆汁淤积进一步发展成局限性肝硬化、肝萎缩。

增强扫描上，胆管细胞癌强化方式大致分为:1、动脉期、门静脉期及延迟期轻度-中度的不均匀强化，无渐进及向心性强化。2、动脉期轻度边缘强化，门脉期及延迟期渐进性向心性强化。3、动脉期强化不明显,门脉期及延迟期肿瘤全体渐进性强化。

有文献在对照病理及影像的基础上指出，在强化的实质部分，病灶中央强化不均匀，可呈线样或网格状强化，其病理机制是肿瘤沿胆管浸润、生长，局部的门静脉为肿瘤所浸润、包埋，造影剂进入残存门脉时出现此征象。

肿瘤病灶边缘部的血管相对较多，且残存较丰富的纤维间质；造影剂在纤维组织与血管间弥散较慢，从纤维间质中清除也慢，所以肿瘤边缘部常常呈环状或索条状增强，出现可以较早且大多有延迟增强，因而延时增强扫描对周围型胆管细胞癌的诊断具有重要的价值。

上述两种肿瘤，单独存在的情况下不难诊断，但两种肿瘤同时生长于一个肿块中的概率非常少，同时也给诊断增加相当大的难度。我们同病理科回顾性的分析影像及镜下病理，不能明确局灶性区分血管瘤和胆管细胞癌，也就是说癌灶中有血管瘤成分，血管瘤中有癌灶成分。复习近年文献报道，未见类似病例。

作者简介：王向阳，医院放射科主治医师，医学硕士。主要方向为影像诊断，磁共振功能成像。

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