肝吸虫(clonorchissinensis)病又称华支睾吸虫病,已经被国际癌症研究机构(IARC)归为明确的第Ⅰ类致癌物质,感染主要与肝脏和胆道疾病有关,特别是诱发胆管癌(CCA)。华支睾吸虫感染后引起的胆管炎有时与肝外胆管癌难以区分。现回顾性分析我院3例肝吸虫性胆管炎误诊为胆管癌临床资料,旨在总结经验教训,以期进一步提高对肝吸虫性胆管炎的诊断与鉴别诊断能力。

1资料与方法1.1一般资料和病例

病例1患者,男性,50岁,因“上腹部疼痛4天”入院。有食鱼生史。辅助检查:血常规:WBC21.95×/L,其中中性粒细胞百分比43.13%,嗜酸性粒细胞16.5×/L,HBg/L;肝功能:ALTU/L,ASTU/L,GGTU/L,TBIL32.1μmol/L,CA-.1U/mL,CA-.7U/mL,CEA0.40μg/L,大便肝吸虫卵阴性。

彩超结果示(1)肝内胆管壁毛糙增厚:考虑肝内胆道感染;(2)符合胆囊结石、胆囊炎声像;(3)胆总管上段扩张并胆总管内充满等回声。

上腹部增强CT示(图1A):(1)肝门区软组织影伴肝门区-胆总管壁增厚,增强扫描肝门区病灶呈边缘不均匀强化,边缘不清,考虑为肝门区胆管癌并高位梗阻;(2)胆囊多发结石伴胆囊炎;(3)肝门区肿大淋巴结。

上腹部增强MRI+MRCP示(图1B):(1)肝门区胆管及胆总管壁异常增厚,最厚处约0.6cm,肝门区胆管及胆总管管腔狭窄,其以上肝内胆管扩张,增强扫描病灶强化程度明显,考虑为胆管癌,伴肝内胆管扩张;(2)考虑胆囊结石。术前行ERCP诊治并行胆道支架引流,ERCP结果示:肝总管及左右肝管近段狭窄,考虑占位。

初步诊断:(1)肝门部胆管癌;(2)胆囊结石伴胆囊炎

1月后复查影像学资料胆管系统无明显改变故行手术治疗,手术方式为开腹行胆囊切除术、胆总管切开探查术、胆道镜检查、T管引流术,术中所见肝外胆管壁明显增厚,质韧,切开胆总管后见混有少量黄白色脓液和成团肝吸虫虫体的浑浊胆汁流出,术中胆道镜检查胆管管腔粘膜光滑,未见明显肿物以及狭窄。术后抗感染、吡喹酮驱虫治疗,10天后行T管造影通畅,12天后患者痊愈出院。术后病理报告:胆管壁慢性炎伴纤维增生组织增生,局灶性腺体增生。

图1病例1患者的影像学资料

A.上腹部增强CT动脉期,箭头所指的肝门区胆管明显增厚;

B.上腹部MRCP,箭头所指的肝门区胆管明显狭窄

病例2患者,男性,62岁,因“反复上腹痛1月余”入院。有食鱼生史。辅助检查:血常规:WBC5.6×/L,中性粒细胞百分比45.2%,嗜酸性粒细胞0.96×/L,HBg/L;肝功能:ALT4U/L,AST25U/L,GGT47U/L,TBIL6.8μmol/L,CA-.3U/mL,CA-.9U/mL,CEA4.89μg/L。大便肝吸虫卵阴性。

彩超结果示:(1)肝内胆管壁毛糙增厚:考虑肝内胆道感染;(2)符合胆囊沉积物、胆囊炎声像。

上腹部增强CT示(图2A):(1)胆总管中段管壁均匀增厚并强化,管径狭窄,并肝内胆管扩张,考虑胆管癌;(2)胆囊炎;(3)肝门区肿大淋巴结。

上腹增强MRI+MRCP示(见图2B):(1)胆总管中段管壁增厚,管腔狭窄,伴肝总管、肝内胆管扩张,考虑胆管癌;(2)胆囊增大。

术前行ERCP诊治,结果示:胆总管中段狭窄。

肠镜:(1)盲肠多发憩室;(2)结肠多发息肉。

初步诊断:(1)胆总管癌;(2)慢性胆囊;(3)盲肠多发憩室;(4)结肠息肉。

经术前讨论行手术探查,手术方式为开腹胆囊切除术、胆总管切开探查术、胆道镜检查、T管引流术,术中所见胆总管中段管壁稍增厚,质韧,未触及明显肿物,切开胆总管后见大量肝吸虫虫体的胆汁流出,胆道镜检查胆管管腔粘膜光滑,未见明显肿物以及狭窄。术中发现回盲部肿物,附加回盲部肿物切除术+回结肠端侧吻合术,术后抗感染、吡喹酮驱虫治疗,10天后行T管造影胆道通畅后出院。

术后病理报告:胆管壁慢性炎伴灶状急性炎及部分腺体增生活跃,并见较多嗜酸性白细胞浸润,回盲部多发憩室并管状腺瘤伴部分重度非典型性增生,局灶癌变并侵及粘膜下层。

图2病例2患者的影像学资料

A上腹部增强CT动脉期,箭头所指的胆总管中段管壁增厚;

B上腹部MRCP,红色箭头所指的胆总管中段管腔明显狭窄

病例3患者,男性,65岁,因“反复上腹疼痛半年”入院。既往有高血压病史,有食鱼生史。辅助检查血常规:WBC12.03×/L,中性粒细胞百分比52.0%,嗜酸性粒细胞0.90×/L,HBg/L;肝功能:ALT4U/L,AST25U/L,GGT47U/L,TBIL6.8μmol/L,CA-.4U/mL,CA-.1U/mL,CEA13.80μg/L。

彩超结果示:(1)肝内胆管壁毛糙增厚:考虑肝内胆道感染,注意肝吸虫;(2)胆囊炎,胆囊实性等回声团:符合胆囊息肉样病变声像;(3)胆总管中上段等回声团块。

上腹部增强CT示(图3A):胆总管上段管壁增厚,管腔狭窄,增强后明显强化,伴胆内胆管扩张。考虑胆管癌。

上腹增强MRI+MRCP示(图3B):胆总管上段胆管壁增厚,管腔狭窄,增强后明显强化,伴肝内胆管扩张,考虑为胆管癌。

初步诊断:(1)胆总管癌;(2)慢性胆囊炎;(3)高血压病2级(高危组),

行手术治疗,手术方式为开腹胆囊切除术、胆总管切开探查术、胆道镜检查、T管引流术,术中所见胆管壁稍增厚,未触及明显肿物,十二指肠韧带多发淋巴结增大,切开胆总管后见大量肝吸虫虫体流出,胆道镜检查胆管管腔粘膜光滑,未见明显肿物以及狭窄。术后抗感染、吡喹酮驱虫治疗,10天后行T管造影胆道通畅后出院。病理报告:胆囊慢性炎并见多发肝吸虫虫卵,胆管壁慢性炎伴部分腺体增生活跃,多发淋巴结反应性增生。

图3病例3患者的影像学资料

A.上腹部增强CT动脉期,箭头所指的胆总管上段管壁增厚;

B.上腹部MRCP,箭头所指的胆总管上段管腔明显狭窄

1.2术前讨论

术前经肝胆胰脾外科全体科内医师会诊讨论,考虑患者均为胆管癌可能性大。

1.3手术方法

患者均取平卧位,气管插管全麻,取右侧肋缘下切口,用电刀分离胆囊颈部浆膜,分离、结扎、切断胆囊动脉和胆囊管,剥离胆囊至胆囊床,切除胆囊。电刀切开肝十二指肠韧带浆膜层,显露胆总管前壁,探查肝外胆管以及左右肝管的大小、形态以及质地,用细针穿刺证实胆总管,切开胆总管前壁1.5mm左右,吸净胆汁以及肝吸虫虫体后,再用胆道镜探查管腔,所有手术病人均放置相应24号T管,4-0号可吸收线缝合胆总管,测试有无胆漏。

2结果2.1术后情况

3例病人均顺利完成手术,术后5天后左右复查肝功能良好开始行吡喹酮驱虫,方案是口服吡喹酮总剂量为mg/kg,每日3次,连服3日。术后10天后经T管胆道造影提示胆道通畅后夹闭T管出院,无明显胆漏、出血等相关并发症,均痊愈出院。

2.2随访

患者1个月后返院复查,并行血清肿瘤标志物、T管造影、腹部增强CT检查,肿瘤指标均正常,T管造影提示胆道系统通畅,无狭窄或占位,腹部增强CT提示胆管壁增厚以及管腔均较前明显改善,再次胆道镜检查肝内外胆管未见明显肿物以及狭窄,术后拔除T管。病例1和3随访2年均未见异常,病例2两年后出现壶腹癌,并接受Whipple手术治疗。

3讨论

广东顺德有食鱼生的习惯,是华支睾吸虫病流行的重灾区之一。华支睾吸虫寄生在肝胆管,常引起急慢性胆管炎,临床症状无特异性,其大便检出率偏低,加上临床认识不足,常有误诊。肝吸虫感染与胆管癌关系密切,是胆管癌的重要诱因,华支睾吸虫病合并胆管癌发生率明显高于非感染人群。9年世界卫生组织将华支睾吸虫列为肝内胆管癌I类致癌因子。

肝吸虫性胆管炎一般临床表现为上腹部疼痛,轻度黄疸和发热,早期症状比较轻,经一般消炎治疗后可改善,个别病人发展为急性重症胆管炎。实验室检查常提示嗜酸性粒细胞升高,大便肝吸虫卵阳性和肝功能异常。肝胆彩超常提示胆管壁毛糙增粗,肝内小胆管扩张,呈丛状分布,末梢胆管内可见稍高回声片絮状物,CT以及MR特征性主要表现为肝包膜下广泛末梢胆管小囊状扩张。

肝吸虫性胆管炎标准诊断为:(1)有急性胆管炎的临床表现;(2)B超或CT、MR检查发现肝脏边缘胆管细枝样扩张或者边缘胆管和肝门部胆管成比例扩张;(3)大便、十二指肠引流液有华支睾吸虫卵;(4)胆管探查或鼻胆引流发现华支睾吸虫成虫;(5)胆汁检测华支睾吸虫卵。

临床上,典型的病例临床不难做出诊断,但有时肝吸虫性胆管炎难以和胆管癌相区分。当肝吸虫团块引起胆道梗阻易误诊为胆管癌,肝吸虫感染引起胆总管壁增厚容易误诊为胆管癌,而肝吸虫引起胆道炎性狭窄时难于和胆管癌相鉴别。另外,胆管癌没有特异的肿瘤标志物,影像学对鉴别胆管癌均有一定的误诊率。张嵘等对67例胆管癌MR征像进行总结,提出胆管癌与胆管炎性病变在MRI与MRCP的征像上有重叠。在病例1中,患者有腹痛以及食鱼生史,白细胞以及嗜酸性粒细胞明显升高,彩超提示肝内胆管壁毛糙增厚,临床表现符合肝吸虫性胆管炎,但患者CA稍升高,胆总管内充满等回声难于鉴别肝吸虫团块以及胆管癌,影像学均提示肝门区胆管壁明显增厚并强化又符合胆管癌的表现,术前ERCP提示肝门区胆管狭窄也提供了肝门部胆管癌的佐证。病例2患者有腹痛以及吃鱼生病史,嗜酸性粒细胞升高,肿瘤指标正常,彩超提示肝内胆管壁毛糙增厚,临床表现符合肝吸虫性胆管炎,但影像学提示胆总管壁增厚并管腔狭窄又支持胆管癌。在病例3中患者腹痛时间较长,嗜酸性粒细胞比例升高,彩超提示肝内胆管壁毛糙增厚,临床表现符合肝吸虫性胆管炎,但患者CEA升高,彩超提示胆总管中上段等回声团块难于鉴别肝吸虫团块和胆管癌,影像学又提示胆总管壁增厚并管腔狭窄支持胆管癌。

本组3例肝吸虫性胆管炎病人术前均误诊为胆管癌,1例为肝门部胆管癌,2例为胆总管癌,均行手术探查,术式采用开腹胆囊切除+胆总管探查,胆道镜检查和T管引流术。全部病例术中胆管探查均发现大量华支睾吸虫虫体,胆道镜检查均未见肝内胆管外肿物以及狭窄。对于难以区分的病例,为了减少不必要的手术探查,总结经验如下:

(1)请经验丰富的放射科医师多次阅片,减少误诊。Kim报道,肝吸虫感染所引起的胆管癌在CT影像中比普通型胆管癌更易发现,肝内周围胆管可见囊状扩张和迂曲;MRCP显示肝内胆管轻度扩张,与肝外胆管扩张不成比例,胆总管内还可见虫团负影,有助于胆管癌鉴别。

(2)ERCP联合胆管内超声检查有利于提高胆管狭窄性疾病的鉴别诊断。

(3)对于黄疸不明显、肿瘤标志物水平不高的肝吸虫性胆管炎的病人,可先予驱虫治疗,1月后再复查影像学资料对比胆管壁增厚、管腔狭窄以及胆管扩张程度是否较前改善,再决定是否手术探查。对于用药后胆道系统情况改善不明显的患者应尽早行手术探查。本组病例中,病例1经过ERCP治疗以及驱虫后,胆道系统情况改善不明显,仍诊断为胆管癌行手术探查确诊为胆管癌。

总之,胆管癌的生长模式常常与患有多种先前存在的胆管疾病相混淆,如华支睾吸虫病、肝内胆管结石、肝硬化及各种胆管炎,各种原因的良性胆管狭窄常常在影像学上类似浸润性胆管癌。对于肝吸虫病患者伴有胆管狭窄且与胆管癌不易区分时,经验性用药以及反复影像学检查或多种内镜联合应用对确诊以及进一步治疗选择有价值。

(文章来源：.10:18;5岭南现代临床外科林杰等参考文献略)

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