本文来源：中华心血管病杂志,,46(10):-.

冠状动脉扩张症是指各种原因引起冠状动脉扩张样改变，其直径超过相邻正常冠状动脉的1.5倍及以上。冠状动脉扩张症分为局限性扩张（即冠状动脉瘤）和弥漫性扩张，其中弥漫性扩张是指扩张范围超过冠状动脉长度的50%。冠状动脉扩张症的主要病因是动脉粥样硬化（50%），其他病因包括川崎病、多发大动脉炎和感染性疾病等。动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症通常累及多支血管，其中以右冠状动脉最为常见（40%~61%），其次是左前降支（15%~32%）、左回旋支（15%~23%）和左主干（0.1%~3.5%）。冠状动脉扩张症的形成机制目前尚未阐明，可能与动脉中层破坏、动脉壁变薄及动脉壁剪切力增加有关。Lam和Ho报道，超过80%的动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症患者合并近端有临床意义的冠状动脉狭窄，认为冠状动脉扩张是梗阻性冠状动脉粥样硬化整个连续病理生理过程中的一种表现形式。而对于不伴有临床意义狭窄的冠状动脉扩张，其形成可能与粥样斑块正性重构、炎症反应和危险因素有关。也有研究表明，冠状动脉扩张程度越严重，动脉壁所承受的剪切力越大，会进一步促进冠状动脉的扩张。

文献报道冠状动脉扩张症发病率为0.2%~10.0%，临床上冠状动脉扩张症的主要合并症包括心绞痛、心肌梗死和猝死，少数病变会发生破裂。大部分动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症患者在单纯药物保守治疗下，可无症状长期生存，但也有部分合并心肌缺血的患者，对单纯药物治疗效果不好，这些患者需要外科手术或介入治疗干预。如果这些患者有明显机械压迫症状或合并冠状动脉瘘，首选外科手术治疗。基于我们的实践，对于冠状动脉扩张症的患者，如果反复发生心肌缺血事件，可以选择冠脉介入治疗方案。本文从介入治疗冠状动脉扩张症的角度出发，提出动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症新分型，用于指导动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症的介入治疗。

目前的冠状动脉扩张症分型方法

及介入治疗手段

年，Markis等根据病变范围，将冠状动脉扩张症分为4型：Ⅰ型为双支或三支冠状动脉弥漫性扩张；Ⅱ型为一支冠状动脉弥漫性扩张，另一支冠状动脉局限性扩张；Ⅲ型为单支冠状动脉弥漫性扩张；Ⅳ型为单支冠状动脉局限性或节段性扩张。另外，根据瘤壁有无血管壁三层结构，将冠状动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤；根据长轴与瘤体直径的关系，将冠状动脉瘤分为囊状动脉瘤和纺锤形动脉瘤。这些分型有助于医生正确描述冠状动脉扩张，指导危险分层及预后判断。例如，心脏缺血事件更容易发生在冠状动脉弥漫性扩张患者，并且发生概率与冠状动脉扩张程度呈正相关；假性动脉瘤破裂风险高，建议积极手术治疗。

目前冠状动脉扩张症的介入治疗方法主要包括覆膜支架置入术、支架辅助弹簧圈栓塞和单纯球囊扩张术等。其中，覆膜支架置入术作为冠状动脉扩张症的主要介入治疗手段，存在输送困难、分支闭塞、再狭窄率和血栓形成发生率较高及价格昂贵等不足。支架辅助弹簧圈栓塞在一定程度上可克服覆膜支架术分支丢失率高和输送困难等不足，但是操作技术要求高，费用较高，难以普及。对临近扩张冠状动脉的狭窄病变进行单纯球囊扩张术，不能改善患者的预后和减少并发症。

上述分型旨在正确描述冠状动脉扩张症，并对预后评估有一定的意义，但是在动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症的介入治疗方面无指导意义，并且现存的介入治疗方法存在较多局限性，不利于普及。因此，本文提出一种新的冠状动脉扩张症分型及介入治疗理念，以规范冠状动脉扩张症的介入治疗。

用于指导介入治疗的

冠状动脉扩张症新分型

冠状动脉扩张程度是评判预后的重要指标，而且与心脏缺血事件相关。冠状动脉扩张程度越重，瘤体内形成血栓的风险越高，血流速度越慢，远端心肌缺血风险越高。瘤体的形成与临近冠状动脉节段狭窄相关，故此处狭窄也需要干预。根据文献报道，裸金属支架长度10mm或15mm，发生再狭窄的概率明显高于药物洗脱支架。因此，冠状动脉扩张程度及临近冠状动脉节段的狭窄病变在新分型中均纳入考虑范围。

新分型将动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症分为5型，共13个亚型（图1）。

▲图1动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症的新分型方法（分型主要依据冠状动脉扩张直径和扩张部位毗连节段冠状动脉狭窄长度。Ⅰ型中单纯冠状动脉扩张症根据扩张体部直径分为3个亚型。Ⅱ型为一根冠状动脉上合并多个冠状动脉瘤。Ⅲ型为弥漫性冠状动脉扩张症，根据有无合并冠状动脉狭窄分为3个亚型。如果扩张部位毗连节段冠状动脉有狭窄，根据狭窄长度分为Ⅳ和Ⅴ型，再按照狭窄的位置分为3个亚型）

动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症

新分型对介入治疗的指导意义

1．指导器械选择：

选择支撑力强的导引导管（例如EBU、XB、XB-LAD或AL导管），是球囊和支架顺利到达靶位置的保证，甚至在某些时候需要在微导管的辅助下将导丝通过扩张体部。冠状动脉扩张程度直接关系到工作导丝通过的难易程度，我们的经验是冠状动脉扩张程度越严重，导丝通过扩张体部越困难。鉴于此，选择柔软的工作导丝（例如Runthrough、BMW和Sion导丝）、操作动作轻柔顺畅可以最大限度地保证患者的安全。切忌使用超滑导丝。

2．指导介入治疗方式：

动脉粥样硬化性冠状动脉瘤（局限性冠状动脉扩张症）的治疗取决于瘤体直径及其临近极端冠状动脉狭窄病变的程度和长度。鉴于药物洗脱支架发生贴壁不良和动脉瘤的风险明显高于裸金属支架，优先推荐裸金属支架用于冠状动脉扩张症的治疗，但对于狭窄病变较长的高危再狭窄患者，适时联合使用裸金属支架和药物洗脱支架可以降低再狭窄发生率。冠状动脉扩张症的新分型及介入治疗选择见表1。典型Ⅲc、Ⅳa和Ⅴc型冠状动脉扩张症病例的介入治疗见图2,图3,图4。

表1动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症的新分型及介入治疗选择

分型

病变特点

推荐介入治疗方案

Ⅰ型

单根冠状动脉扩张

Ⅰa型

冠状动脉扩张直径≤5mm

应用药物或裸金属支架或药物洗脱支架

Ⅰb型

冠状动脉扩张直径在5～8mm之间

双层裸金属支架覆盖扩张入口

Ⅰc型

冠状动脉扩张直径8mm

双层裸金属支架覆盖扩张入口或行外科手术a

Ⅱ型

单根冠状动脉多处局限性扩张

如合并狭窄，可考虑介入治疗

Ⅲ型

单根冠状动脉弥漫性扩张（1/2血管长度）

Ⅲa

不合并冠状动脉狭窄

单纯药物治疗

Ⅲb

合并冠状动脉狭窄，长度≤20mm

单层裸金属支架覆盖冠状动脉狭窄病变

Ⅲc

合并冠状动脉弥漫性狭窄，长度20mm

单纯药物洗脱支架覆盖冠状动脉狭窄病变

Ⅳ型

合并冠状动脉狭窄，长度≤10mm

Ⅳa型

近端合并冠状动脉狭窄，长度≤10mm

双层裸金属支架覆盖扩张入口

Ⅳb型

远端合并冠状动脉狭窄，长度≤10mm

双层裸金属支架覆盖扩张入口

Ⅳc型

近远端均合并冠状动脉狭窄，长度≤10mm

裸金属支架联合药物洗脱支架，双层金属支架覆盖扩张入口，单层药物洗脱支架覆盖狭窄病变

Ⅴ型

合并冠状动脉弥漫性狭窄，长度10mm

Ⅴa型

近端合并冠状动脉狭窄，长度10mm

裸金属支架联合药物洗脱支架，双层金属支架覆盖扩张入口，单层药物洗脱支架覆盖狭窄病变

Ⅴb型

远端合并冠状动脉狭窄，长度10mm

裸金属支架联合药物洗脱支架，双层金属支架覆盖扩张入口，单层药物洗脱支架覆盖狭窄病变

Ⅴc型

近远端均合并冠状动脉狭窄，长度10mm

裸金属支架联合药物洗脱支架，双层金属支架覆盖扩张入口，单层药物洗脱支架覆盖狭窄病变

注：aⅠc型巨大动脉瘤患者有明显的机械压迫症状时，建议外科手术治疗

▲图2典型Ⅲc型冠状动脉扩张症病例的介入治疗[2A：冠状动脉造影示右冠状动脉弥漫性扩张，扩张近端直径为8mm（箭头所指为弥漫性扩张合并弥漫性狭窄病变），扩张中部合并80%狭窄；2B：置入4.5mm×33mm药物洗脱支架后最终冠状动脉造影结果]

▲图3典型Ⅳa型冠状动脉扩张症病例的介入治疗[3A：冠状动脉造影示左前降支局限性扩张，扩张体部直径为8mm（箭头所指为冠状动脉瘤），体部前合并90%局限性狭窄；3B：置入3.5mm×13mm和3.5mm×25mm裸金属支架，冠状动脉造影示扩张体部缩小（箭头所指）；3C：术后半年复查冠状动脉造影示冠状动脉瘤愈合（箭头所指），冠状动脉无明显狭窄；3D：术后半年冠状动脉CT血管成像示冠状动脉瘤愈合（箭头所指）]

▲图4典型Ⅴc型冠状动脉扩张病例的介入治疗[4A：冠状动脉造影示左前降支扩张，扩张体部直径为6mm（箭头所指为冠状动脉瘤），体部前后均合并有临床意义的狭窄；4B：于体部入口处置入3.0mm×10mm裸金属支架（箭头所指）；4C：置入3.0mm×38mm药物洗脱支架覆盖冠状动脉狭窄（箭头所指）；4D：术后最终冠状动脉造影示扩张体部明显缩小，可见血栓形成，冠状动脉无明显狭窄（箭头所指）]

总体来说，对动脉粥样硬化性冠状动脉瘤没有合并狭窄或合并局限性狭窄病变的患者（Ⅰb、Ⅰc、Ⅳa和Ⅳb型），推荐使用双层裸金属支架，技术关键是双层支架丝重叠部分彻底覆盖扩张体部的入口，这样可以促进瘤体内血液涡流形成血栓，加快瘤体的愈合。对动脉粥样硬化性冠状动脉瘤合并弥漫狭窄病变的患者（Ⅳc、Ⅴa、Ⅴb和Ⅴc型），鉴于弥漫型狭窄病变本身是支架术后再狭窄的重要因素，我们提倡首先使用裸金属支架覆盖瘤体入口，再混合置入药物洗脱支架，并保证两层支架的重叠部分完全覆盖瘤体入口。但是，对某些病例只需要干预冠状动脉狭窄部位，也可以选择单层药物洗脱支架治疗。如果动脉粥样硬化性冠状动脉瘤的瘤体扩张程度不严重，但合并弥漫性狭窄病变，也可以选择药物洗脱支架只覆盖狭窄病变而旷置动脉瘤的治疗方法。对冠状动脉呈弥漫性扩张合并严重狭窄的患者（Ⅲb和Ⅲc型），可以考虑选择裸金属支架（Ⅲb型）或药物洗脱支架（Ⅲc型）覆盖狭窄病变处，不干预扩张的冠状动脉，技术关键是选择合适的支架长度和直径。对动脉粥样硬化性冠状动脉弥漫性扩张且无狭窄病变的Ⅲa型患者，如果患者反复发生心内膜下心肌梗死，可考虑适度华法林抗凝治疗，抗凝强度取决于患者出血风险的大小。

冠状动脉扩张症患者血小板活性增高，置入支架后形成血栓的风险进一步增高，为预防支架相关血栓形成，建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少12个月。

总结

我们的临床实践显示，冠状动脉扩张症置入双层裸金属支架的初步结果满意。截止到年6月，我们已对10例冠状动脉扩张症实施了双层裸金属支架置入术，对1例冠状动脉扩张症患者实施了单层裸金属支架置入术，住院期间患者均未发生不良心血管事件，随访12个月显示患者均未发生再发心肌缺血、再次心肌梗死、支架内再狭窄和支架内血栓形成等不良心血管事件。其中1例患者术后12个月瘤体明显缩小，1例患者术后19个月CT显示冠状动脉扩张体部愈合，其余患者术后1年造影显示冠状动脉扩张均愈合。

由于动脉粥样硬化性冠状动脉扩张症发病率较低，新分型及新介入治疗方案相关的大规模临床研究可行性不强。通过病例积累及随访分析，我们相信此分型及其指导的治疗方案对冠状动脉扩张症的介入治疗有一定的临床价值。