大家周末早安，这几天阅读和分享的文献是德国同道写的关于肝肿瘤微波消融的介绍，非常的详细，值得大家收藏和研读。

微波消融（MWA）用于原发性和转移性肝肿瘤治疗的基础、技术和结果–综述-2

MWA的适应症肿瘤消融适应症分为治愈性消融或姑息性消融。在治愈性消融中，目标是彻底根除所有肿瘤细胞，以产生无瘤的状态。在姑息消融中，MWA或RFA的主要目标是消融尽量多的肿瘤体积，以减轻症状。减少肿瘤体积的目的是减少肿瘤负荷或控制疾病进展。这对于减少因包膜刺激或肠道肿瘤浸润引起的疼痛或转移性神经内分泌肿瘤引起的症状尤为重要。巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期和治疗策略已被广泛认可为HCC肝癌的最佳治疗指南。患者管理中的关键方面之一是把握全身治疗以及宣布肿瘤进展和/或治疗失败的最佳时机。通常优先选择的有效治疗HCC的策略是从非常早期的HCC（切除，移植，消融）到中期（TACE）再到晚期（索拉非尼）。对于非常早期的HCC，BCLC第0期（单个病变≤2cm，Child-PughA，PSO0），无法行肝移植的患者，推荐的一线治疗手段是消融治疗。对于早期肝癌（BCLCA期），根据BCLC分期系统及每种治疗方法的特定选择标准，推荐的治疗方法为手术切除、肝移植或消融。尽管可以对其中一些略晚期的患者进行切除但死亡率更高，肝移植或消融可能更获益。尽管BCLC指南和美国肝病研究协会（AASLD）的指南仅涉及RFA，但研究证明MWA具有与RFA相当的局部控制率和相似的生存率。AASLD指南建议对早期肝癌（大小≤3cm，病变≤3个）或早期肝癌（≤2cm）有门脉高压等并发症的患者进行局部治疗（消融）。但是，对于没有门脉高压、肝硬化或高胆红素等并发症的早期肝癌（单个或≤3个病变，≤3cm），肝切除为最佳治疗选择。总肿瘤体积肝脏体积的70％、多发肿瘤结节、肝外肿瘤负荷高、有肝功能衰竭的临床证据（如大量腹水、肝性脑病或其他器官功能衰竭、严重的凝血功能障碍（包括凝血酶原时间超过30s）、凝血酶原活性低于40％）、血小板计数低于30,、其他器官的急性或活动性炎症和感染被视为绝对禁忌症。手术夹和起搏器等金属材料不是MWA的禁忌症。在治疗非HCC肝转移性恶性肿瘤时，通常将肿瘤大小超过5cm或超过5个肝病灶或大量腹水视为介入性MWA的绝对禁忌证。肿瘤位置靠近重要结构，例如肠道、胆囊、大胆管或大血管；活动性感染；胆汁淤积胆管扩张或先前的吻合手术可能被视为相对禁忌症。欧洲医学肿瘤学会（ESMO）建议采用局部消融治疗策略来治疗寡转移性疾病，包括外科R0切除、经皮消融和动脉内治疗，应由MDT讨论决定治疗方法。微波消融已被用于治疗来自实体瘤的肝转移，如结肠癌、乳腺癌、肺癌和类癌等。与手术相比，微波消融在治疗结肠癌肝转移方面临床结果相当。Shibata等人的研究比较了结肠癌肝转移的手术切除与MWA生存率，MWA组的1年，2年和3年生存率和平均生存时间分别为71％，57％，14％和27个月，而肝切除组分别为69％，56％，23％和25个月。大血管附近肿瘤很难做到完成消融。在极少数情况下，可能会使用MWA进行姑息消融，以减轻局部疼痛或因压缩邻近结构而引起的症状。手术过程患者准备和监护在开始治疗之前，应在跨学科肿瘤委员会中讨论患者的病历，其中包括肝胆外科，肝病学和肿瘤学的专家。治疗前应征得书面知情同意。应告知患者其他手术方式，如外科手术，放疗等，告知可能的并发症和副作用。介入前血液检查应包括血常规、肝肾功能、凝血指标，血小板应≥30,。应进行消融前1个月内的影像学检查，如CT或MRI。此外，应了解患者的病史和完整的药物史，尤其是先前的治疗方案。消融前，患者应禁食至少6小时，在手术后至少观察6个小时。经皮MWA也可作为门诊手术。根据患者的临床状况，医院留观过夜。MWA技术可以采用各种进入途径（经皮，腹腔镜或术中）和引导方法（CT，MRI和超声）进行MWA治疗。通常，很少有不经过正常组织直接把电极放在肿瘤中。消融会发射电磁微波，每个发生器能够产生不同的功率，例如在MHz或MHz的频率下产生45至W的功率，具体取决于设备类型。能量的输出过程使用了不同的方法。一种方法首先以低能量开始消融程序，然后逐渐增加功率，同时监视消融区和可能的并发症。手术期间应通过脉搏血氧饱和度法对血氧水平进行充分监测。治疗前后也应测量血压。为了使肝恶性血管血运减少并降低出血风险，可以在消融前进行新辅助的经肝动脉碘油栓塞（TACE）。此外，经动脉的碘油栓塞术可有助于标记病变以进行精准的消融。为了减少对附近结构的可能损伤并最大程度地减少并发症，可以使用“水隔离”技术。在这种情况下，将0.9％的盐水或5％的葡萄糖水溶液注射到目标病变和邻近器官（如子宫，肾脏或血管）之间，以保护它们免受可能的热损伤。通过在液体中使用1:50的碘对比剂，可以改善液体的可视性。其他可用的方法是注入空气或二氧化碳、放置球囊、或者利用消融电极拖拽使消融区域远离危险结构。在一项前瞻性研究中，在超声引导的经皮MWA中采用人工腹水用于隔离与胃肠道相邻的36例肝肿瘤。据报道，MWA的隔离成功率和技术效率分别为88.9％和96.9％。最近在实验研究中，成功注入了热保护性凝胶。消融期间准确，可靠的实时影像学评估方法对于确定治疗的准确性至关重要，以防止病变的治疗不足或过度。通过在热消融过程中使用超声监测，通常可以看到电极远端周围有过度回声的病灶，这是由微气泡和从加热的组织释放出的气体引起的。这与组织凝固坏死无关。在MWA期间，肝实质中存在气泡可能会通过高估消融区域的大小影响超声评估。这种现象通常会在消融后1小时内完全消失。相比之下，通过CT进行检测可以对气化过程进行精确的观察，并尽早发现可能的并发症，例如出血或气胸。什么时候应该中断热消融？如果手术过程中出现严重并发症，包括大量出血、严重疼痛、严重气胸或邻近器官穿孔，则应立即停止手术。严重出血时，应立即进行CT血管造影扫描，如果发生动脉出血，应进行血管造影和栓塞术。如果发生气胸或肝周出血等轻微并发症，则必须监测患者的生命体征。手术后，穿刺部位将被无菌敷料覆盖，并且应至少观察6小时。在此期间，应定期评估患者的生命体征和疼痛。治疗后24小时内应进行增强CT或MRI检查，以确定消融范围并评估残余肿瘤是否需要治疗。尽管没有科学数据证明，但许多机构都在实践这一理念。术后影像学检查术后影像学检查结果可被视为消融治疗成功的粗略指示，因为标准成像无法检测出残存的微小病灶。“消融区”用于描述肿瘤总体被消融效果破坏的区域，可通过成像观察。在病理学上，通常接受大多数热消融引起的中央“白区”凝固代表凝固坏死组织，被充血的可变“红色区域”包围，这在MRI上可见，在增强扫描的延迟图像上，可以看到围绕凝固区域的边缘增强（例如，对于CT＜20HU）。边缘通常表示由于热损伤细胞引起的炎症反应。这可以被认为是假强化，也可以被认为是治疗边缘毛细血管漏引起的轻度强化。在治疗部位边缘的大块不规则边缘是未完全消融的最常见表现。因此，在消融手术后，可以识别出以下不同的影像学表现：MRI灌注减少和信号强度变化的区域，US的高回声，CT值降低或PET的摄取增高。被治疗组织的总体病理表现被称为与高温热损伤相关的凝固样改变。由于消融造成肿瘤破坏，因此更笼统的术语“凝固”而不是“凝固性坏死”，因为它在病理学上具有明确的含义，包括在死细胞中不存在可见核。术语“病变”不应用于消融区，因为消融区包括已经消融的肿瘤和周围正常组织在内的一个总体区域。MRI随访应根据治疗区域中是否存在对比增强来进行评估。在3个月的随访中，消融区域信号一致，而消融后3天内的MRI检查，平扫的T1和T2加权图像和弥散加权序列的信号异常改变可能是由于局部出血。坏死区域的不均匀变化和宿主对热损伤的反应很可能导致整个消融区域信号强度的变化。在增强的图像中，通常会在治疗后检测到细微的边缘强化，并且如果出现增强CT扫描中类似的边缘团块可以提示肿瘤残留。尽管消融凝固的总体范围可以在成像中确定，但精度受空间和对比分辨率的限制，约为2–3mm。在消融后6–12个月，检测到消融区缩小。最常见的是，未增强的边缘体积减少20％以内。影像学的标准随访策略尚缺乏共识。最常见的方法包括在消融后1天内进行对比增强成像（US，CT，MRI或PET-CT），以确定是否需要另外的消融治疗。在许多中心，甚至在初次手术当天进行评估，此后每1-4个月进行一次评估，然后再延长随访的时间间隔，具体取决于影像学表现、肿瘤和患者危险因素。技术有效性的评估当消融区完全包括目标肿瘤加上消融安全边缘范围时，可归为“技术上成功”。为了实现肿瘤的完全破坏，围绕肿瘤病灶且超出边界大约5-10mm的正常组织的安全范围是必要的。可能的微小转移灶或微小病灶也因此被破坏，局部复发的风险降到最低。但是，目前缺乏支持有关理想安全范围大小的精确建议数据。扩大消融范围并非总是必要的，因为这可能会增加并发症，但消融不足又是局部肿瘤进展的独立重要危险因素。残留的微小恶性病灶，特别是在血液灌流正常的病灶周围，会继续长大，导致治疗失败。因此，长期的影像学随访复查比较在消融中起着重要的作用。

原文：

VoglTJ,Nour-EldinA,HammerstinglRMetal.MicrowaveAblation(MWA):Basics,TechniqueandResultsinPrimaryandMetastaticLiverNeoplasms–ReviewArticle.FortschrRo?ntgenstr;:–

译者述评：

对于非常早期的HCC，BCLC第0期（单个病变≤2cm，Child-PughA，PSO0），无法行肝移植的患者，推荐的一线治疗手段是消融治疗。

对于早期肝癌（BCLCA期），根据BCLC分期系统及每种治疗方法的特定选择标准，推荐的治疗方法为手术切除、肝移植或消融。尽管可以对其中一些略晚期的患者进行切除但死亡率更高，肝移植或消融可能更获益。

为了使肝恶性血管血运减少并降低出血风险，可以在消融前进行新辅助的经肝动脉碘油栓塞（TACE）。此外，经动脉的碘油栓塞术可有助于标记病变以进行精准的消融。扩大消融范围并非总是必要的，因为这可能会增加并发症，但消融不足又是局部肿瘤进展的独立重要危险因素。—未完待续—

译者简介：

靳勇

国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。

专业特长：

1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗

2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗

3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗

4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗

5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗

6.痔疮的介入微创治疗

7.创伤性淋巴瘘的介入治疗

门诊时间：周二上午周四上午

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