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急诊工作中经常会遇见吐血的病人，医生在做检查前都会询问一句：“您感觉血是恶心呕吐出来的，还是咳嗽出来的？”部分患者听到这个问题会很疑惑，血就是从嘴里吐出来的呀？还有区分？其实人体与外界相通的腔道分为消化道和呼吸道，二者有一个共同的部位——咽，因此消化道与呼吸道中任何一个部位的出血都有可能从口腔流出。临床上消化道出血是指食道以下的消化系统出血，可有呕血；呼吸道出血是指喉及喉部以下呼吸器官出血，又称为咯血。无论呕血还是咯血，疾病风险程度都比较高，二者的治疗方案有本质上区别，因此临床医生需要根据第一个问题的答案来初步划分是消化道出血还是呼吸道出血。急性上消化道出血的处理上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。消化道简易示意图急性上消化道出血主要表现为呕血和（或）黑便。当出血量在50ml，可出现黑便；胃内积血量在ml以上，可引起呕血，由于胃酸的作用，呕吐物颜色多为咖啡色；一次出血量ml，可出现头晕、乏力、心悸等症状，此时因为出血量多、在胃内停留时间短，呕吐物颜色呈现鲜红色或暗红色，可伴有血块。第一步处理：禁食禁水，卧位休息。呕吐频繁时头偏向一侧，避免呕血时血液吸入引起窒息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，严密监测患者血压心率变化。尽早补液治疗，可以行急诊胃镜检查，明确出血部位和性质，以及镜下止血。若患者出血量较大或无法配合胃镜检查，可以进行介入下血管栓塞。下呼吸道出血的处理鼻腔、咽、喉、气管、主支气管和肺组成了呼吸道。喉及喉部以下呼吸器官称为下呼吸道，此处出血又叫咯血。每日咯血量在ml以内为小量咯血，ml以上或一次咯血~ml为大咯血。由于引起咯血的疾病不同，出血颜色也有区别，如铁锈色血痰见于肺炎链球菌性肺炎，鲜红色痰见于支气管扩张，浆液性粉红色泡沫痰则多发于急性左心衰竭。第一步处理：保持镇静，及时就医。吸氧、监护、止血、输液等对症治疗的同时，完善检查化验寻找病因。需要重点说明的一点，如果咳嗽不剧烈，不需要使用镇静止咳药物，以免抑制咳嗽中枢，使得血液淤积气道，引起窒息。口腔出血的处理血液经口腔流出的原因除了前面讲的呕血和咯血，还可能是口腔出血。口腔出血常由于创伤、牙龈炎、牙周炎等所致，也可能是由于血液疾病等引起口腔出血。曾经有一名患者，满口鲜血地来就诊，通过询问病史、查体、检验等一系列检查，排出了消化道出血、呼吸道出血，也排除了血液疾病继发的出血表现，而且各种经验性治疗效果不理想。正当医生百思不得其解的时候，患者说了一句话，让她茅塞顿开。患者说，感觉每次出血都是从嘴里涌出来的。赶紧请口腔科会诊，发现患者有严重的牙周疾病，出血的原因正是牙周炎引起的。第一步处理：压迫止血。如果患者在家中可判断是口腔出血，那么就紧紧咬住纱布或者毛巾，进行压迫止血。如果出血止不住，医院处理。鼻出血的处理鼻出血也可以从口腔中流出。鼻出血常见的出血部位在鼻中隔前下方和后鼻孔外侧壁。婴幼儿和青少年由于挖鼻、鼻腔异物、外伤、鼻炎等原因发生鼻出血，最常见的部位是鼻中隔前下方；中老年患者的高血压、动脉硬化是鼻出血的主要原因，多见于后鼻孔外侧壁，出血一般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从口中吐出，因而危险性更大。前者可在家中处理，后者赶紧送医救治。第一步处理：指压法止血。如果出血少量且出血在鼻腔前部的患者，可在家中采用指压法止血。用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10～15分钟，注意头部呈轻微前倾的位置，切勿抬头，因为抬头容易使血液经咽部流入气道，有引发窒息的危险。若这样处理后口中仍吐出鲜血，也可用手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。如果出血量没有减少，需立即就诊，医生会采用喷药、填塞、栓塞等方法帮助止血，同时控制血压，治疗原发疾病。经口出血是临床工作中常见的症状，需要医生胆大、心细，也需要患者积极配合，共同查找出血真相，遏制疾病发展，尽早解除患者痛苦。作者：十院科普官、医院急诊医学科罗璧君主治医师

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