妊娠合并肝癌的临床分析滕奔琦白小艺郝秀兰侯红瑛作者单位：广州，医院妇产科本文版权所有，欢迎分享；如需转载，请联系后台，谢谢！妊娠合并肝癌较为少见，因其在病变早期缺乏特异性的表现，同时受到各种妊娠生理现象的混淆，导致妊娠期肝癌在早期常被忽视或漏诊，患者就诊时多数较晚，并发症多、病情严重，治疗效果差，死亡率高，因而妊娠合并肝癌的诊断与治疗一直是临床医生面临的难点。本研究总结分析近4年我院收治的妊娠合并肝癌患者的临床表现、生化指标及影像学特点，以增强对妊娠合并肝癌的认识，提高临床诊断与救治水平。资料与方法1资料来源年7月至年6月医院产科收治妊娠期肝癌患者9例，其中4例由外院转入后确诊，5例为我院首诊。患者年龄为24～37岁，均为经产妇，肝癌确诊时孕周为14～37＋5周。2方法采用回顾性研究方法，分析9例妊娠期肝癌患者的临床资料，包括患者的年龄、孕次、产次、起病时间、孕龄、分娩方式、原发病治疗方法、影像学资料、各项生化指标资料、孕产妇和围产儿结局以及出院随访资料。结果1妊娠合并肝癌患者的临床特点9例患者临床资料完整，年龄为24～37岁，平均年龄（321±64）岁，均为经产妇。6例因腹痛症状检查发现肝癌，1例以右肩背痛起病，2例仅有疲乏纳差症状;4例既往有乙型病毒性肝炎病史。入院后9例患者检测乙型肝炎表面抗原(HBsAg)均阳性，结合肝脏超声及血清学指标所有病例均符合肝炎后肝硬变的诊断。临床确诊肝癌的孕周：2例在中孕期，7例在晚孕期。晚孕期确诊的7例患者确诊后均行剖宫产术终止妊娠，其中2例肝炎后合并肝硬变失代偿期患者行剖宫产术＋次全子宫切除术；5例围产儿存活，其中早产儿4例，足月儿1例，2例胎死宫内。2例在中孕期确诊肝癌的患者，1例孕26周行水囊引产术，1例孕14周予宫颈球囊扩张宫颈后行钳刮术终止妊娠。有5例患者并发肝癌破裂出血，其中3例行肝动脉栓塞止血，2例行剖宫探查止血。2例患者行剖腹探查止血＋切除肝脏占位病灶后化疗，3例患者在术中经外科医师探查发现肝脏肿瘤失去切除时机，于术后行肝动脉灌注介入治疗。3例因经济困难放弃进一步治疗自动出院。9例患者无并发产后出血。随访期间患者存活4例，死亡3例，失访2例。见表1。表19例妊娠合并肝癌患者临床资料2妊娠合并肝癌患者的影像学检查结果根据我国年通过的全国肝癌病理分类法将肝癌分为4个类型：弥漫型、块状型、结节型、小癌型。本组9例肝癌患者彩色多普勒超声的声像图均为块状型，表现为肝体积不规则增大，失去正常形态，部分患者的肝脏外缘局限性隆起，其中3例直径超过10cm;9例均合并肝硬变声像，5例合并肝癌破裂出血（图1）。本组患者确诊时间均已较晚，多数患者在超声影像学下清晰可见局部转移形成子灶（图2）或门脉系统受侵癌栓形成（图3）。图1肝癌破裂出血患者超声图像S4-5不规则形低回声团，范围76mm×57mm，边缘欠规整，内部回声不均匀，周边游离部分可见混合回声区（黑色箭头所示），其内可见49mm×31mm液性无回声区图2肝癌局部转移巨块型肝癌合并多发子灶患者超声图像（黑色箭头所示）图3门静脉系统癌栓形成（累及左右支及分支、主干）并门静脉海绵样变患者超声图像，显示肝静脉受侵（黑色箭头）3妊娠合并肝癌患者的生化特点9例患者入院后首次生化检测结果提示：血清丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素正常或有轻～中度升高。大部分患者血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）定量μg/L，1例患者AFP定量检测仅40μg/L，1例AFP定量80μg/L。α-L-岩藻糖苷酶(α-L-Fucosidase，AFU)升高不显著。本组病例仅1例乙型肝炎病毒患者乙肝病毒脱氧核糖核酸（hepatitisBvirusdeoxyribonucleicacid，HBVDNA）阴性（50IU/ml），其余病例均能检测到HBVDNA在体内不同程度的复制。见表2。表2妊娠合并肝癌患者的血清生化检测值讨论1妊娠合并肝癌患者的临床特点肝脏肿瘤在妊娠的背景下，早期症状常被忽视，即使出现明显症状往往首先就诊于产科而非肿瘤专科。如产科医生对妊娠期肝癌高危人群及早期症状的认识不足，会导致确诊时间晚，妊娠并发症多，给诊治带来较多的困难。本组资料中2例患者于孕30周后反复出现医院误诊为先兆早产给予安胎治疗，其中1例治疗2周后转入我院遂确诊肝癌，另1医院亦予安胎治疗近1个月转我院后确诊。1例患者在孕22周出现右上腹疼痛，因有“慢性胆囊炎”医院诊断为“妊娠合并胆囊炎”予以抗感染治疗，后疼痛反复发作而转我院，体检提示肝脏增大，彩色多普勒超声示肝脏巨大包块，肝穿刺确诊原发性肝癌。另1例孕18周时唐氏筛查提示AFP异常升高，未得到重视，直至32周时以右侧肩背部疼痛被误诊为肩周炎治疗，最终出现肝癌破裂致失血性休克、死胎后转我院确诊肝癌。本组病历资料的特点包括：起病年龄偏大、经产妇、HBsAg阳性、合并肝炎后肝硬变、肝功能仅轻～中度异常（合并肝硬化失代偿期者除外）、孕晚期容易合并肝癌破裂出血等。本组9例患者中有5例孕晚期发生肝癌破裂出血，确诊孕周均超过30周，估计肝癌破裂出血与晚孕期血容量增加、子宫增大腹压升高有关。2HBV感染个体应作为妊娠期肝癌重点监测对象文献报道80%的肝癌发生在曾有HBV感染的个体，同时证实与HBV相关的肝癌中，80%或更多的病例可在其肿瘤cDNA中检测到整合的HBVDNA［1］。研究提示HBVDNA的整合或持续HBV感染所引起的炎症坏死再生本身可激活一些原癌基因，并可使一些抑癌基因突变［2］。本组患者仅1例HBVDNA阴性，其余均能检测到HBV在患者体内不同程度的复制。因此对于曾有HBV感染的孕妇，尤其是HBVDNA阳性者，除了
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