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病因病理

肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石。其形成的诱因有:胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体.虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内,故多为胆固醇类结石或黑色素结石。少数可能来源于肝内胆管结石。结石停留于胆管内主要导致:

①急性和慢性胆管炎:结石引起胆汁淤滯，容易引起感染,感染造成胆管壁黏膜充血、水肿,加重胆管梗阻;反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张;

②全身感染:胆管梗阻后,胆道内压增加,感染胆汁可逆向经毛细胆管进人血液循环,引发毒血症甚至脓毒症;

③肝损害:梗阻并感染可引起肝细胞损害,甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿;反复感染和肝损害可致胆汁性肝硬化;

④胆源性胰腺炎:结石嵌顿于壶腹时可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。

临床表现

平时一般无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时,可有较典型的Charcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。

1.腹痛发生在剑突下或右上腹，多为绞痛,呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射,常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部,胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。若由于胆管扩张或平滑肌松弛而导致结石上浮.嵌顿解除,腹痛等症状缓解。

2.寒战高热胆管梗阻继发感染导致胆管炎,胆管黏膜炎症水肿,加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒索逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热，体温可高达39~40°C。

3.黄疸胆管梗阻后可出现黄疸,其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。如为部分梗阻，黄疸程度较轻,完全性梗阻时黄疸较深;如结石嵌顿在Oddi括约肌部位，则梗阻完全,黄疸进行性加深;合并胆管炎时,胆管黏膜与结石的间隙由于黏膜水肿而缩小甚至消失,黄疸逐渐明显,随着炎症的发作及控制，黄疸呈现间歇性和波动性。出现黄疸时常伴有尿色变深,粪色变浅,完全梗阻时呈陶土样大便;随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。

体格检查:平日无发作时可无阳性体征,或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹,严重时也可出现弥漫性腹膜刺激征,并有肝区叩击痛。胆囊或可触及,有触痛。

实验室检查:当合并胆管炎时,实验室检查改变明显，如白细胞计数及中性粒细胞升高,血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。

影像学检查:除含钙的结石外,X线平片难以观察到结石。超声检查能发现结石并明确大小和部位,可作为首选的检查方法，如合并梗阻可见肝内外胆管扩张，胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清,但应用内镜超声(EUS)检查可不受影响.对胆总管远端结石的诊断有重要价值。PTC及ERCP为有创性检查,能清楚地显示结石及部位,但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症，有时ERCP需作Oddi括约肌切开,使括约肌功能受损。

CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位,但由于CT图像中胆道为负影,影响不含钙结石的观察。MRCP是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一定满意,但可以发现胆管梗阻的部位,有助于诊断。

诊断与鉴别诊断

胆绞痛的病人除了胆囊结石以外,需要考虑肝外胆管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难。腹痛应与下列疾病鉴别:

①右肾绞痛:始发于右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射,伴肉眼或镜下血尿,无发热，腹软，无腹膜刺激征,右肾区叩击痛或脐旁输尿管行程压痛。腹部平片多可显示肾，.输尿管区结石。

②肠绞痛:以脐周为主。如为机械性肠梗阻,则伴有恶心、呕吐,腹胀，无肛门排气排便。腹部可见肠型,肠鸣音亢进、可有高调肠鸣音,或可闻气过水声;可有不同程度和范围的压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有肠胀气和气液平面。

③壶腹癌或胰头癌:黄疸者需作鉴别，该病起病缓慢,黄疽呈进行性、且较深;可无腹痛或腹痛较轻,或仅有上:腹不适，一般不伴寒战高热，体检时腹软、无腹膜刺激征,肝大、常可触及肿大胆囊;晚期有腹水或恶病质表现。ERCP或MRCP和CT检查有助于诊断。EUS检查对鉴别诊断有较大帮助。

治疗

肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅。近年对单发或少发(2~3枚)且直径小于20mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗的适应证,对取石过程中行Oddi括约肌切开(EST)的利弊仍有争议。

1.非手术治疗也可作为手术前的准备。治疗措施包括:

①应用抗生素,应根据敏感细菌选择用药,经验治疗可选用胆汁浓度高的、主要针对革兰阴性细菌的抗生素;

②解痉;

③利胆,包括一些中药和中成药;

④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;

⑤加强营养支持和补充维生素,禁食病人应使用肠外营养;

⑥护肝及纠正凝血功能异常。

争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。

2.手术治疗的方法主要有:

(1)胆总管切开取石.T管引流术:可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石,胆管上、下端通畅,无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎,可同时行胆囊切除术。为防止和减少结石遗留,术中可采用胆道造影、超声或纤维胆道镜检查。术中应尽量取尽结石,如条件不允许,也可以在胆总管内留置橡胶T管(不提倡应用硅胶管),术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管,防止T管扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意:

①观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆汁约~m/d,较澄清。如T管无胆汁引出,应检查T管有无脱出或扭曲;如胆汁过多.应检查胆管下端有无梗阻;如胆汁浑浊,应注意结石遗留或胆管炎症未控制。

②术后10-14天可行T管造影,造影后应继续引流24小时以上。

③如造影发现有结石遗留,应在手术6周后待纤维窦道形成后行纤维胆道镜检查和取石。

④如胆道通畅无结石和其他病变,应夹闭T管24-48小时,无腹痛、黄痘、发热等症状可予拔管。

(2)胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术。近年已认识到内引流术废弃了Oddi括约肌的功能，因此使用逐渐减少。仅适用于:

①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张;

②胆胰汇合部异常,胰液直接流入胆管;

③胆管因病变而部分切除无法再吻合。

常用的吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合(图40-9),为防止胆道逆行感染,Y形吻合的引流襻应超过40cm,并可采用如人工乳头、人工瓣膜等各种抗反流措施,但效果仍不确定。胆管十二指肠吻合虽手术较简单，但食物容易进入胆管,吻合口远端胆管可形成“盲袋综合征”,现已废用。胆肠吻合术后,胆囊的功能已消失,故应同时切除胆囊。对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时可以应用内镜下或手术行oddi括约肌切开，这也是一种低位的胆总管十二指肠吻合术，应严格掌握手术的适应证,禁忌用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。

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