导读

想必大家已经知道，“黄疸”是人体肝胆系统出现“故障”时一个非常重要的报警信号；但大家可能不知道的是：绝不仅仅是在肝胆系统出现“故障”时才会出现“黄疸”。

什么是“黄疸”？

?????胆红素经血液运输到肝脏，脂溶性胆红素经肝脏转变成水溶性胆红素，然后排泌到胆道系统，再经肠道排出体外。经肝脏处理后的胆红素称为直接胆红素，未经肝脏处理的胆红素称为间接胆红素。正常情况下，人体的代谢处于一种动态平衡当中，每天衰老死亡的红细胞量是一定的，肝脏处理胆红素的能力也是相对稳定的，在胆道系统通畅的前提下，血清胆红素水平保持在一定的正常范围内。

所谓的“黄疸”，就是指由于机体在胆红素的代谢过程中出现功能障碍，从而引起血清内胆红素浓度升高所出现的一种临床症状和体征。由于胆红素的颜色为橙黄色，因此，“黄疸”的具体表现为：巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色（胆红素在不同组织里的结合能力不同，因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故巩膜黄染常早于黏膜和皮肤黄染）。当血清总胆红素在17.1～34.2μmol/L时，黄疸并不容易被肉眼识别或区分，因此，称之为隐性黄疸或亚临床黄疸。而当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，黄疸则容易被肉眼识别出来，故称为显性黄疸。

肝脏因炎症坏死、肝细胞数量大幅减少而不足以满足胆红素代谢需要，所引起的黄疸称为肝细胞性黄疸。其特点是直接胆红素和间接胆红素都升高，后者升高更为明显，多伴肝功明显异常，患者常有乏力、恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化道症状。因肝脏本身有一定的代偿能力，所以肝脏轻度炎症、肝细胞少量坏死一般不影响胆红素的代谢，不会有黄疸或仅表现为隐性黄疸，一旦有黄疸出现说明肝细胞损伤严重。胆红素的升高是一个蓄积的过程，而转氨酶的升高是肝细胞破损后的即时释放，所以血清胆红素与转氨酶的升高往往并不同步，血清胆红素的升高一般要在血清转氨酶显著升高5-7天后才会表现出来。“酶胆分离”是指血清转氨酶从极高水平逐渐下降、而胆红素仍在逐渐升高至极高水平的一个过程，提示肝脏大面积坏死，是预后不良的征兆。我国常见的肝病是各种病毒性肝炎和酒精性肝炎。

胆红素的“前世”

一般认为，正常红细胞的平均寿命约为～天，正常成人每天约有1%（近四五万个）的红细胞死亡。首先，为维持血管内运输氧气和二氧化碳等重要功能，机体内的骨髓等造血系统始终都在生产红细胞。但血液循环系统做为一个闭合的环状系统，正常情况下，机体并没有明显的出血、呕血、咳血或便血等症状。血管里的红细胞只进不出，那血管岂非早就被大量的红细胞给“堵”满了？那么，这些被破坏的红细胞都去哪儿了呢？

每日那些“死亡”的红细胞都会被肝、脾和骨髓等单核吞噬细胞系统吞噬，分解成血红蛋白，并生成和释放出呈游离状态的胆红素。一个成人每日约产生～mg胆红素，其中，80%～85%的胆红素，来自衰老的红细胞崩解，释放7.5g血红蛋白，经转换后生成mg（umol）的胆红素。另有约15%左右，是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏而形成的；此外，还有少量来自含血红素蛋白，如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解，由于后者并不是由衰老红细胞分解而产生的胆红素，因此，被称为“旁路性胆红素”。

红细胞破坏增多，是造成胆红素来源过多的直接原因。而导致红细胞破坏增多者多为溶血因素，比如药物因素（如利巴韦林、磺胺类药物）、误输异型血、严重感染、各种溶血性疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症）等。这种情况称之为溶血性黄疸，其特点是总胆红素升高——以间接胆红素升高为主，间接胆红素与直接胆红素比例升高。患者多有溶血因素，并有不同程度的贫血以及与溶血相关的临床表现，血液涂片检查可发现有红细胞碎片，尿液呈酱油色等。

由于胆红素可对大脑和神经系统造成不可逆的损害，机体还是要尽力把这些“废物”排出体外的。

胆红素的“今生”

这种呈游离状态的胆红素，可在血液中与血浆白蛋白结合并形成胆红素-白蛋白复合物，后者是脂溶性的，难溶于水，因此，不能由肾脏排出；因其并未肝细胞内的葡萄糖醛酸等结合，故又被称为未结合胆红素；又由于其进行胆红素定性试验时，结果将呈间接阳性反应，故也被称为间接胆红素。

随后，胆红素-白蛋白复合物在血液中由外周逐渐被运输到肝内，并在进入肝细胞之前，又会被分离成胆红素和白蛋白，进入肝细胞后，胆红素会与肝内的蛋白指结合成胆红素-蛋白质复合物，并在UDP-葡萄糖醛酸转化酶的作用下，生成葡萄糖醛酸胆红素，即结合胆红素；因其在进行胆红素定性试验时，结果可呈直接阳性反应，故也被称为直接胆红素。

肝脏处理胆红素时，首先是要把血液中的胆红素摄取到肝细胞内，再进行各种代谢处理，摄取过程和代谢过程都需要酶的参与。酶的先天性缺乏或活性下降可引起血清胆红素代谢障碍，这种情况称之为先天性黄疸。不同的代谢酶缺乏或活性下降可引起不同的综合征。例如：Gilbert综合征是由葡萄糖醛酸转移酶活性下降所致；Dubin-Johnson综合征是由肝细胞排泄结合型胆红素障碍所致，发病机制与毛细胆管膜多药耐药相关蛋白2（MRP2）异常有关。临床上发现的先天性黄疸患者，其血清总胆红素大多为轻度升高，根据酶的缺陷不同，有的是间接胆红素升高，有的是直接胆红素升高，患者以儿童、青少年为主，大多无自觉症状，肝功其他指标正常。

最后，结合胆红素将被肝细胞分泌至胆道，并汇集成胆汁而进入小肠，在小肠内与葡萄糖醛酸分离后再次生成胆素原，而胆素原在肠道内被进一步氧化成黄褐色的胆素，这就是粪便的主要颜色。

肝脏完成胆红素的处理后需通过胆道系统将胆红素排出，因胆道排泄不畅引起的黄疸称为梗阻性黄疸，其特征表现为：以直接胆红素升高为主，同时伴有谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶的显著升高。患者可出现右上腹痛，恶心呕吐，大便呈陶土色。引起胆道梗阻的常见原因有胆石症、胆管肿瘤、胰头或壶腹部肿瘤。少见原因是胆道的先天解剖异常，见于婴幼儿。梗阻性黄疸应注意与肝内胆汁淤积鉴别，肝内胆汁淤积为肝内毛细胆管、细胆管和小叶间胆管病变或阻塞所致。肝脏的影像学检查有助于鉴别诊断，梗阻性黄疸有胆管扩张，并多能找到引起梗阻的原因，需外科手术治疗；肝内胆汁淤积常有皮肤瘙痒，常见疾病有原发性胆汁性胆管炎（PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等，只能药物治疗，属内科疾病。

在小肠里的胆素原还可以经过肠肝循环再次到达肝细胞，不过，这部分的胆素原大部分仍以原形排到肠道，这部分称为粪胆原。

肠肝循环：指由肝脏细胞分泌经胆道进入肠道内的物质，如药物或胆素原等，被肠道细胞吸收入血，又经肠系膜上静脉回流至门静脉，并再次进入肝脏的临床现象。

此外，还有一小部分的胆素原可经肝脏内的血管再进入体循环，并随尿排出，它是尿颜色的来源之一，是尿液中主要的色素，这部分称为尿胆原。

注意食物干扰因素

由于血清胆红素的检测采用的是比色法，故食用含胡萝卜素高的食物可使血液内胡萝卜素水平升高，影响检测结果。

建议需要进行肝功检查的患者，在检查前的5-7天内不要食用含胡萝卜素高的食物（如芒果、橙子、南瓜、木瓜和胡萝卜等），以保证检查结果的正确性。