这节课我们来聊聊超声如何诊断精索静脉曲张。

在日常工作中，一个男性患者因不育来超声科就诊，我们首先想到的往往是精索静脉曲张这个疾病，不过确实其在男性不育症患者中发病率高达41%，是导致男性不育的主要原因。

这些患者多数并无明显症状及体征，少数患者会出现阴囊疼痛肿胀；

重度患者会出现患侧睾丸疼痛，阴囊坠胀；

一些患者会在长时间走路或是性行为中症状明显，要及时休息才能得到缓解，对其进行局部触诊，则表现精索粗大，较柔软。

那么什么原因导致精索静脉曲张呢？

先来了解下其解剖：

两条精索分别从双侧腹股沟出来通过腹股沟管到达睪丸，每一条精索里面都含有输精管，精索内动脉和外动脉，输精管动脉，蔓状静脉丛（睾丸V、输精管V、提睾肌V相互吻合形成蔓状静脉丛往上形成精索静脉）（图1），淋巴管以及神经。

以上结构都由一层薄膜层包住。

图1

精索静脉曲张的发生原因主要有解剖因素、生理因素和其他因素所引起。

一般精索静脉曲张发生多数为左侧，其原因可能是由于精索静脉解剖因素导致。

因为左侧的精索静脉较长，呈直角进入左肾静脉，而左肾静脉位于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，可因二者的压迫使血流受阻，增加左侧精索静脉的压力；

另外左肾静脉附近的左侧精索静脉内无瓣膜，容易使血液发生倒流，再加上左侧精索静脉的解剖位置位于乙状结肠后方，受到肠内粪便的压迫，可对血液的回流造成影响。

其生理因素是因为长期的站立而导致负压增加，且青壮年的性机能比较旺盛，使阴囊内的血液供应旺盛。

其它因素，例如肾肿瘤、肾积水及腹膜后肿瘤等疾病都可对精索静脉造成压力而引起继发性的或症状性的精索静脉曲张。

当前临床上ＶＣ是在温暖环境下，患者在站立位静息或行Ｖａｌｓａｌｖａ试验时对精索进行触诊来诊断。

根据触诊的结果将ＶＣ分为３级：

Ⅰ级仅能在Ｖａｌｓａｌｖａ试验时触摸到曲张静脉；

Ⅱ级不需要Ｖａｌｓａｌｖａ试验时也能触及曲张静脉；

Ⅲ级从外观可以看到蔓状静脉丛的扩张（图2）。

图2

下面进入我们本节课的重点，精索静脉曲张的超声表现。

超声可以实时观察精索静脉的形态，测量曲张静脉的内径。

患者的二维超声声像图可见精索静脉内径明显增宽，静脉内径超过1.8mm（图4）；

内径大小不等，走势迂曲，呈“蚯蚓状”或“蜂窝状”（图3）；

彩色多普勒检查结果显示精索静脉可见红蓝相间的杂乱血流（图5）；

Ｖａｌｓａｌｖａ试验时静脉血管腔内血流明显增加（图6），并可见反流频谱。

图3

相较于腹股沟管、附睾体部及尾部，附睾头水平是测量静脉内径的最佳位点。

图4

图5

彩色多普勒检查结果显示精索静脉可见红蓝相间的杂乱血流。

图6

根据临床及超声诊断将VC分为亚临床精索静脉曲张，临床触诊为阴性；

经彩色多普勒超声检查可见精索静脉内血液反流，血管内径在１.8～２.１ｍｍ之间，Ｖａｌｓａｌｖａ试验后反流持续时间为1~2s，以及临床型精索静脉曲张。

临床型精索静脉曲张分为三型：

Ⅰ型：患者保持站立状态时看阴囊皮肤为正常，囊内静脉曲张可触摸到，平卧状态下曲张静脉消失，超声检查结果显示血管内经在２.２～２.７ｍｍ之间，Ｖａｌｓａｌｖａ试验后反流持续时间为2~4s；③

Ⅱ型：站立状态可看到阴囊部位有扩张静脉，触之有明显的静脉曲张，平卧状态下消失，超声检查结果显示精索内血管内径为２.８～３.１ｍｍ，Ｖａｌｓａｌｖａ试验后反流持续时间为4~6s；④

Ⅲ型：患者处于站立位便可见阴囊表面有明显的粗大血管，触之阴囊内有明显的蚯蚓状扩张血管，静脉壁肥厚变硬，平卧时消失缓慢，超声检查结果显示精索内血管内径超过３.１ｍｍ，Ｖａｌｓａｌｖａ试验后反流持续时间为大于6s。

好了!今天我们一起学习了男性常见病精索静脉曲张，它是精索静脉回流受阻或瓣膜功能障碍，血液反流，精索静脉内的血流瘀滞而致静脉丛扩张，以及其临床和超声分型。

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